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입원료심사조정 ‘심사사례지침’ 곧 공표·활용된다
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입원료심사조정 ‘심사사례지침’ 곧 공표·활용된다
  • 정윤식 기자
  • 승인 2022.05.18 05:55
  • 댓글 0
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이진수 심평원 진료심사평가위원장, 심사체계개편 완결성 제고 위한 전략 밝혀
합의심사 확장 + 기준심사 재평가 + 분석심사 연계 + 사전승인제도 고도화
이진수 심평원 진료심사평가위원장

건강보험심사평가원 진료심사평가위원회가 심사 일관성과 공정성을 높이기 위해 지난해부터 대한병원협회 등 의료계와 함께 시행, 올해 1년차를 맞이한 ‘합의심사’가 한층 확장된다.

공개심의사례 유형화로 동일 유형의 심의과정이 반복되지 않도록 심사사례지침을 개발·공표하려는 것인데, 첫 주자는 ‘입원료심사’가 될 전망이다.

이진수 심평원 진료심사평가위원장은 5월 17일 전문기자협의회를 만나 심사체계개편 완결성 제고를 위한 올 한해 중점 추진과제를 소개하며 이같이 밝혔다.

이진수 위원장이 소개한 중점과제 중 눈에 띄는 것은 ‘합의심사 확장’이다.

합의심사란 지역분과위원회를 거쳐 상정된 심사 사례를 두고 대한병원협회, 대한의사협회, 대한한의사협회 등이 참여한 합의심사조정위원회를 통해 중앙심사조정위원회에서 심사 결정하는 프로세스다.

즉, 의료계와의 합의 정신을 바탕으로 한 새로운 패러다임의 심사인 것.

현재 가장 활발히 시행되고 있는 합의심사 유형은 ‘입원료심사’다.

이진수 위원장은 “지난해 7월부터 입원료 문제사례 안건에 대해 대한병원협회, 대한의사협회, 대한한의사협회와 함께 입원료심사조정위원회(입신조)를 구성해 운영하고 있다”며 “향후 다양한 문제사례들을 의료계와 함께 논의할 수 있는 초석을 마련한 것에 큰 의미가 있다”고 설명했다.

아울러 심사위원 개별 심사방식에서 다수가 공동 참여하는 합동심사제를 도입해 합의기반 의사결정 체계를 더욱 공고히 다지고 입원료 외 항목, 심지어 분석심사에도 합의심사를 적용할 계획이라고 밝힌 이 위원장이다.

이상무 진료심사평가위원회 기준수석위원
이상무 진료심사평가위원회 기준수석위원

이 위원장은 “입원료 외 다른 항목에도 합의심사를 확대 적용하고, 별도의 심사지침이나 고시가 없어서 직접 심사 조정이 어려운 경향기반 분석심사 항목의 합의기반 심사체계 정립을 위해 별도의 위원회 구성을 검토 중에 있다”고 부언했다.

특히, 합의심사는 전국의 모든 심사를 중앙심사조정위원회에서 해결하기 힘들기 때문에 유형별로 심사사례지침을 만들어 각 지역에서 이를 활용할 수 있도록 하는 것이 가장 효과적이라는 게 이 위원장의 생각.

이에 진료심사평가위원회는 현재 의료계와의 합의심사가 가장 활발히 이뤄지고 있는 ‘입원료심사’부터 심사사례지침 개발에 나서 곧 공표를 앞두고 있다.

추가 설명에 나선 이상무 진료심사평가위원회 기준수석위원은 “입원료심사의 경우 축적된 공개심의사례의 유형화로 동일 유형의 심의과정이 반복되지 않도록 심사사례지침을 개발해 문제기관의 동일·유사사례 심사에 적용할 예정”이라고 강조했다

이 위원은 이어 “전국의 모든 입원료심사조정을 하나의 중앙심사조정위원회에서 적기에 처리하는 것은 무리”라며 “각 지역에서 적절한 입원료심사를 할 수 있도록 입원료 심사사례지침 공표를 준비하고 있고, 필요하다면 권역별 또는 지원별로 별도의 위원회도 설치할 생각”이라고 덧붙였다.

심사체계개편 완결성 제고=합의심사+기준심사+분석심사+사전승인제도

이처럼 합의심사 외에도 심사체계개편의 완결성 제고를 위해 기준심사, 분석심사, 사전승인제도 등의 업그레이드를 계획 중인 진료심사평가위원회다.

우선, 기준심사 촉진 및 가속화를 위한 프로세스를 구축하고 적시성 있는 심사기준의 제·개정을 위해 심사지침을 주기적으로 재평가할 예정이다.

또한 심사위원 심사기준 상시 발굴 시스템 운영으로 심사와 기준 제·개정이 선순환 체계를 구축할 방침이다.

아울러 분석심사 전문가심사위원회(PRC)의 의사결정에 대한 모니터링을 통해 진료심사평가위원회와 PRC의 연계 방안의 확장성을 검토한다.

고가 약제에 대한 급여 확대 요구가 지속적으로 증가하고 있는 바, 대상 항목의 진입과 퇴출을 비롯한 사전승인제도의 전반적인 관리체계도 개선한다.

실제로 사전승인제도의 개선을 위해 체계적 운영방안 등을 주제로 심평원 내부 연구가 추진 중인 것으로 알려졌다.

끝으로 이진수 위원장은 진료심사평가위원회 조직개편도 염두에 두고 있음을 전했다.

이 위원장은 “상근위원 재임용 시 성과평가 결과를 활용 가능토록 올해 안에 상근위원 성과평가 체계를 개편할 것”이라며 “상근위원의 R&R(Role and Responsibilities, 역할과 책임) 재정립을 위한 Pilot 모델로 내부위원과 외부 전문가가 참여하는 ‘EBH(Evidence Based Healthcare, 근거기반 보건의료) 위원회’를 구성해 합리적인 의사결정을 지원하겠다”고 말했다.



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