앞으로 요양급여비용 심사결과 통보내역이 구체화된다. 26개 코드별 심사조정 사유가 통보범위 4항목에서 8항목으로 세분화 돼 상세한 심사내역 조회가 가능하고 심사내역 파악을 위한 시간과 인력 소요도 줄어들 전망이다.

특히 심사결과 통보내역이 상세화되면 심사결과를 둘러싼 공정성 시비와 심사조정 관련 민원 및 이의신청이 크게 감소할 것으로 보인다.

보건복지부는 19일 요양급여비용 심사과정에서 동일한 상세한 심사내역 조회가 어려워 동일한 조정사례가 반복돼 청구되는 등 심사과정에 문제점이 발생해 이를 조정키로 했다고 밝혔다.

현행 심사평가원은 청구된 요양급여비용을 심사조정한 뒤 기본 심사결정 내용은 "요양급여비용심사결과통보서"로 통보하고, 세부 심사조정 내용은 "요양급여비용심사내역통보서"로 통보하고 있다. 이중 세부 심사조정 통보내용에는 줄번호와 코드 Ⅰ·Ⅱ구분, 심사조정사유 코드, 심사조정금액 등 4개 항목만 표시돼 있다.

복지부 개선사항에 따르면 심사내역통보서 중 요양급여비용 내역의 진료행위 분류코드, 단가, 약제 등 1일투여인정횟수, 총투여인정횟수 등 4개 항목이 추가된다.

예를들어 산소흡입(1일당 M0040) 항목이 산정기준 적용착오(B)로 1일 2회 청구돼 1일 1회로 심사조정한 경우 기존 심사내역 통보에선 줄번호 12번, 코드 2, 조정사유 B, 조정금액 6천950원만 표기돼 결정적으로 어디서 심사조정됐는지 알 수가 없어 일일이 찾아야 하는 번거로움이 있었다. 그러나 통보방법이 개선되면 윗줄에는 줄번호와 코드, 조정사유와 함께 진료행위에 따른 분류코드 M0040과 단가 6천950원 그리고 일투여인정횟수 2회, 총투여인정횟수 1회, 조정금액 6천950원이 표기되며, 아랫줄에는 조정이 된 부분 즉, 일투여인정횟수 1일이 표기돼 한눈에 쉽게 조정부분을 알아 볼 수 있다.

이와 관련해 한 의료계 관계자는 "심사결과 통보서가 간단하면 삭감이유를 분석하기 어려웠다"며 "통보서가 구체적으로 나오면 요양기관은 삭감사유를 쉽게 알 수 있고, 결과를 의료진에게 피드백하는 데에도 효과가 클 것"이라고 내다봤다.

복지부는 "관련규정 개정과 전산프로그램 보완, 요양기관 홍보 및 안내 등에 소요되는 기간을 고려하면 약 6-7개월 후에 시행될 것으로 보인다"며 "심사결과 통보방법인 개선될 경우 요양기관의 요양급여비용 심사청구 업무가 대폭 편리해지고 시간과 인력을 절감할 수 있을 것으로 기대된다"고 밝혔다. 아울러 복지부는 심사결과 통보내역의 구체화로 공정한 심사가 강화되고 심사결과에 대한 투명성이 제고돼 심사조정에 따른 민원과 이의신청이 감소될 것으로 예상된다.