요양급여 청구는 환자 진료의 기록과 절차, 그리고 기준 준수가 한 몸처럼 맞물려 돌아가는 영역이다. 작은 착오나 기준 해석의 미세한 차이도 ‘객관적 위반 사실’이 확인되면 부당청구로 판단될 수 있는 만큼 병원 현장에서의 점검과 내부 관리가 무엇보다 중요한 것은 두말할 필요 없다. 병원신문은 전국 병원들이 실제 현장에서 발생한 주요 부당청구 사례를 미리 숙지하고 비슷한 실수를 하지 않도록 돕기 위해 보건복지부 및 건강보험심사평가원이 발간한 ‘2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집’에 수록된 사례를 토대로 ‘요양급여 청구 부당사례’ 연재를 기획했다. 해당 모음집은 현지조사에서 확인된 건강보험·의료급여 관련 부당청구 사례의 핵심 내용을 담고 있다. 병원신문 연재에서는 사례를 유형별로 정리해 소개하고 각 기관이 청구·기록·인력·비용 징수 등 일상 업무에서 특히 주의해야 할 지점을 짚어볼 예정이다. 다만 관련 법령·기준, 행정처분 및 소송 결과 등에 따라 판단이 달라질 수 있다. 부디 이번 연재가 최신 기준에 대한 상시 점검과 내부 교육·점검 체계 강화에 도움이 되길 바란다. /편집자주
◆ 재료대비용 부당징수
■ 치료재료대 부당징수
▲ [A병원] 요양급여비용의 소정 수가에 포함되어 비용을 별도 산정할 수 없는 수술포 등을 본인부담금 징수
▲ [B병원] ‘손가락 첫마디의 골절’ 상병으로 사지골절정복술을 실시한 수진자에게 수술 중 사용한 산소마스크 재료비용이 소정 수술료에 포함되어 별도 산정할 수 없으나 동 재료비용을 본인부담금 징수
◆ 미근무, 비상근 인력에 따른 부당청구(의사 인력)
■ 전문의 미충족 요양기관의 종별가산율 부당청구
▲ [C병원] 병리과 전문의 근무형태 확인 결과 실제 근무하지 아니하였거나 비상근으로 근무하였음에도 상근하는 전문의로 신고하고, 종합병원 종별가산율을 적용하여 요양급여비용 청구
■ 영상의학과 전문의 판독 가산 부당청구
▲ [D병원] 영상의학과 전문의를 상근 근무한 것으로 신고하였으나 실제로는 2011년 2월 8일부터 2011년 7월 19일까지는 주 3회 근무(월 급여 약 300만 원)하였고, 2011년 8월 9일부터 2012년 3월 31일까지는 자택에서 PC로 전송받은 영상자료를 판독하여 동 병원 방사선과 영상의학실장에게 전송하는 방법으로 비상근 재택근무를 하였음. 또한, 2012년 4월 1일부터 2012년 8월 13일까지는 영상의학과에 의뢰하여 판독하는 등 영상의학과 전문의가 상근하지 않은 기간에도 상근한 것으로 신고하고, 방사선영상진단료 소정점수의 10%를 가산하여 요양급여비용 청구
■ 자기공명영상진단(MRI), 영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 부당청구
▲ [E병원] 전문의가 타 요양기관에 입원으로 인해 영상의학과 전문의가 전속(주 4일, 32시간)하지 않은 기간, 영상의학과 전문의가 퇴사 후 후임자가 입사하기 전 공백기간 동안에 산정한 특수영상의료장비 자기공명영상진단(MRI) 및 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)를 요양급여비용 청구
▲ [F병원] 영상의학과 전문의가 상근한 것으로 신고하였으나 실제로는 주 2일(화요일, 금요일)만 근무하여 비상근 근무임에도 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)에 대한 요양급여비용 청구
■ 재활의학과 전문의 전문재활치료료 부당 청구
▲ [G병원] 재활의학과 전문의 휴진일에 전문재활치료료를 산정하고 요양급여비용 청구
■ 요양병원 입원료 차등제 부당청구
▲ [H병원] 의사가 2013년 5월 9일부터 2013년 6월 13일까지 근무한 사실이 없으나 상근한 것으로 신고･적용하여, 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제를 실제 의사등급보다 높게 적용 후 요양급여비용 청구
▲ [I병원] 2012년 4월 1일부터 2012년 12월 14일까지 주 1~2일만 근무(근무형태：기타)한 의사에 대하여 근무형태를 비상근으로 신고하여 2012년 3분기에서 2013년 1분기까지의 의사인력 확보수준이 2등급임에도 1등급으로 적용 후 1등급 전문의 수가 50% 이상인 경우로 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료를 20% 가산하여 요양급여비용 청구
▲ [J병원] 환자 수를 실제보다 적게 신고하여 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제 적용등급이 2등급임에도 1등급(20% 가산)으로 입원료 등을 요양급여비용 청구
