요양급여 청구는 환자 진료의 기록과 절차, 그리고 기준 준수가 한 몸처럼 맞물려 돌아가는 영역이다. 작은 착오나 기준 해석의 미세한 차이도 ‘객관적 위반 사실’이 확인되면 부당청구로 판단될 수 있는 만큼 병원 현장에서의 점검과 내부 관리가 무엇보다 중요한 것은 두말할 필요 없다. 병원신문은 전국 병원들이 실제 현장에서 발생한 주요 부당청구 사례를 미리 숙지하고 비슷한 실수를 하지 않도록 돕기 위해 보건복지부 및 건강보험심사평가원이 발간한 ‘2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집’에 수록된 사례를 토대로 ‘요양급여 청구 부당사례’ 연재를 기획했다. 해당 모음집은 현지조사에서 확인된 건강보험·의료급여 관련 부당청구 사례의 핵심 내용을 담고 있다. 병원신문 연재에서는 사례를 유형별로 정리해 소개하고 각 기관이 청구·기록·인력·비용 징수 등 일상 업무에서 특히 주의해야 할 지점을 짚어볼 예정이다. 다만 관련 법령·기준, 행정처분 및 소송 결과 등에 따라 판단이 달라질 수 있다. 부디 이번 연재가 최신 기준에 대한 상시 점검과 내부 교육·점검 체계 강화에 도움이 되길 바란다. /편집자주
◆ 행위료·의약품 대체청구
■ 의약품 대체청구
▲ [A병원] 치매 상병의 수진자들에게 하이페질정 10mg을 구입하여 0.5T로, 하이실버도네정 10mg을 구입하여 0.5T로, 분할하여 투여하고 청구 시에는 하이페질정 5mg, 하이실버도네정 5mg으로 요양급여비용 청구.
▲ [B병원] ‘만성신장병’ 상병으로 내원한 수진자에게 혈액투석액 ‘바이카트산 (64660163)’을 사용하고, 혈액투석액 중 가격이 고가인 ‘케이바이카트(677402240)’로 요양급여비용 청구.
◆ 의약품·치료재료대 실사용량 초과청구
■ 의약품 실사용량 초과청구
▲ [C병원] ‘만성신장병(N185)’ 상병으로 내원한 수진자에게 혈액 투석 시 사용한 프레졸지(에이액)_10L/B를 실제 4L를 사용하였으나, 5L로 증량하여 요양급여비용 청구.
◆ 의약품 비용 과다징수
■ 약제비 과다징수
▲ [D병원] 해열진통소염제인 데노간주1g/vial(642400161)을 허가사항 외로 간질신장염 등에 처방·투여하고 요양급여비용으로 청구하지 않고 수진자에게 약값 전액 본인 부담금으로 과다징수.
▲ [E병원] 제왕절개분만(단태아), 중증의 합병증이나 동방 상병동반(O0162) 등 질병군 대상 수술 후 환자 및 보호자가 희망하여 피로회복 등의 이유로 질병군 수가에 포함되어 있어 별도 산정할 수 없는 영양제(오마프영양제 100ml, 362ml)를 처방·투여하고 약값 전액 본인부담금으로 과다징수.
▲ [F병원] 급여기준을 초과하여 급여대상 약제를 사용하는 경우 그 비용을 별도 산정할 수 없으나 ‘기타 계절성 앨러지비염(J302)’ 등의 상병으로 내원한 수진자에게 비타민제의 급여대상인 소모성 질환이나 비타민 결핍증에 해당되지 않음에도 수진자의 요구에 의해 ‘삐콤헥사주(2mL)(642100710)’를 허가사항 외로 투여한 후 주사제 및 관련 수기료를 비급여 징수.
▲ [G병원] 제이트롤현탁액20ml/포(644913631), 녹십자-알부민주20%(643600471), 리픽션20%주 250ml(678900091), 콤비플렉스리피드페리주 1440ml(A87450061), 콤비플렉스리피드페리주(A87450062)를 허가사항 외로 처방·투여하고 요양급여비용으로 청구하지 않고 수진자에게 약값 전액 본인부담금으로 과다징수.
◆ 수가고시 행위료(기준액 이상 등) 부당징수
■ 수가고시 검사료 부당징수
▲ [H병원] ‘상세불명의 뇌경색증(I639)’, ‘뇌경색증의 후유증(I693)’ 등의 상병으로 입원한 수진자에게 위탁 검사인 직접빌리루빈정량(C3721), HDL콜레스테롤(C2420) 등의 임상검사 후 이를 요양급여비용으로 청구하지 않고, 법정 본인부담금 외에 별도로 위탁검사관리료 및 위탁검사료를 수진자로부터 전액 징수하였으며 위탁대상에서 제외되는 검체검사인 활성화부분트롬보플라스틴시간(B1530), 프로트롬빈시간(B1540)도 위탁검사를 하고, 검사료 전액 별도징수.
◆ 재료대비용 부당징수
■ 치료재료대 부당징수
▲ [I병원] 내시경 수술 시 ‘내시경하 지혈용 CLIP(분리형) EZ CLIP’은 요양급여비용으로 청구하여야 함에도 미적용 항목이라 생각하여 그 비용을 수진자에게 전액 본인부담금 징수.
▲ [J병원] ‘신경뿌리증을 동반한 경추간판장애(M501)’ 등의 상병으로 입원한 수진자에게 척추후궁절제술-경추(N1497)를 시행하며 해당 수술료 등에 포함되어 별도 징수할 수 없는 Visco Surgical Sponge를 별도 징수.
