국민건강보험노동조합 정책연구원이 최근 정부가 발표한 ‘제2차 국민건강보험 종합계획 평가’ 이슈페이퍼를 발간했다.

건보노조는 이번 제2차 국민건강보험 종합계획을 어떻게 평가하고 있는지 이슈페이퍼 전문을 통해 알아봤다.

1. 총평

‘제2차 국민건강보험 종합계획’은 5년 중기 '국민건강보험 종합계획'임에도 의료복지 차원에서 확대가 필요한 사회보장과 관련된 계획이 없다. 특히 OECD 꼴찌 수준인 건강보험 보장성을 올릴 계획이 부재하고, 협소한 정책 사안들의 짜깁기에 불과하다. 그마저도 이를 실행하기 위한 구체적 재정계획이 없다. 여기에 각종 의료민영화 사안을 담고 있어 주객이 전도된 계획안이며, 윤석열 정부의 건강보험에 대한 잘못된 인식을 담고 있다고 볼 수 있다.

2. 추진과제 평가

가. 낮은 건강보험 보장성 방치

한국은 공보험의 보장성이 입원기준 67%로 독일 97%, 프랑스 96%, 일본 92%, 영국 93%, 이탈리아 96%, 스페인 88%에 미치지 못한다. 그렇기에 과거 전 정부도 보장률을 올리겠다고 밝혀왔으며, 목표보장률도 제시해 왔다. 하지만 이번 윤석열 정부는 역대 정부 최초로 목표보장률을 제시하지 않고 있으며, 하다못해 입원보장률의 상향도 없이 보장성 강화안을 철회시켰다.

또한, 마치 중증질환 등의 보장률이 높다는 듯 주장하고 있으나, 우리와 의료제도가 유사한 가까운 일본이 입원 전체 평균 보장률이 92%인데, ‘4대 중증질환 보장률 84%’ ‘진료비 상위질환 보장률 80.3%' 등을 예시로 입원보장률이 충분한 듯 언급한 점은 국민 기만에 지나지 않는다.

여기다 이전 정부(문재인 정부)의 보장성 강화안이 ‘급격한 보장성 강화’였다는 주장도 사실과 다르다. 종합계획에서 밝혔듯이 문재인정부의 평균 보장률 상승도 2017년 62.7%에서 2021년 64.5%에 지나지 않았다. 보장성 강화안이 문제가 아니라, 비급여 통제 실패로 보장성이 오르지 못한 것이 문제였다고 봄이 타당하다.

무엇보다 ‘국민건강보험 종합계획’의 전신이 노무현 정부 때 시작된 ‘건강보험 중기 보장성 강화계획’이었다는 점을 생각하면 이번 계획은 5년 단위 중기종합계획 수립의 목표와 의미를 상실한 것이다. 보장성강화 계획 없는 ‘종합계획’은 그 법률적 취지와 역사적 맥락을 모조리 소실하고 말았다.

나. 미비한 지불제도 개혁

지속가능한 미래 지불제도의 확립을 위한 과제로 정부는 묶음지불 확대 목표로 신포괄수가제 개선안을 제시하였다. 환자의 중증도·난이도를 반영하도록 수가를 개선하고, 의료 질·성과 등을 고려하여 사후에 추가 비용을 제공하겠다는 것과 현재 시범사업 중인 신포괄수가제 모형을 본사업으로 전환하고 적용대상 기관도 확대하겠다는 내용이다.

행위별수가제의 숱한 문제는 이미 30여 년 전부터 지불제도개혁이 필요하다는 당위로 회자된 바 있다. 하지만 의료공급자의 강력한 저항과 함께 제약·의료기기 등의 의료산업계가 행위별수가제를 선호하는 환경에서 지불제도 개편은 지지부진 미뤄지고 포기되었다.

이 상황에서 이제 가파르게 증가하는 총의료비 문제를 그나마 해결하고자 ‘지불제도 개혁’을 내놓은 것이다. (대안적)지불제도로서 현재 포괄 및 신포괄수가의 비중 5.5%를 11%로(묶음수가로) 바꾼다는 계획인데, 이는 너무 미비한 지불제도 개혁이다. 이 정도 수준의 개혁으로는 행위별수가제 비중이 여전히 높아 지불제도 개편으로 인한 이점은 거의 발생하지 않을 것이다(2012년 7개 군 포괄수가제 개혁으로 실제 의료비 상승을 거의 막지 못했으며, 국민의료비 경감에도 큰 기여는 못함).

가까운 대만이 4년 만에 총액예산제로 의원, 병원 등 모든 지불제도를 개혁해 높은 보장성으로 대만건강보험(전민건강보험)으로 완결적인 의료복지체계를 구축했다는 것으로부터 배워야 할 점은 지불제도 개혁은 한 번에 전 부문에서 이뤄져야만 효과를 발휘한다는 교훈이다. 대부분을 행위별수가제로 남겨놓는 상황에서 일부 ‘묶음수가’ 정도로 개편하는 것은 효과가 한정적이고, 오히려 비급여 풍선효과를 부추길 수 있다.

다. 행위별수가제 하 보상 강화의 재탕

정부는 현재 우리나라는 심각한 지역의료 공백으로 지역 간 의료·건강 격차가 악화되고 있으며, 중증·응급·소아·분만 등 수요가 적거나 일정하지 않은 필수 분야는 충분한 공급이 이루어지지 않아 이를 개선하기 위한 보상 기전의 변화를 모색하였다.

환산지수 계약을 통한 획일적 인상 구조에서 탈피하고 상대적으로 저평가된 항목의 상대가치 점수를 집중적으로 인상하고, 그 조정 주기도 2년으로 축소하겠다는 것이다. 그리고 이러한 수가산정 방식을 보완하여 난이도·위험도·시급성 등을 반영하여 공정한 보상을 할 수 있도록 공공정책수가 도입도 포함하고 있다.

정부가 말하는 ‘필수의료’는 우선 그 범위가 매우 협소하다. 대부분의 필수적 수술, 응급, 외상 등 급성기 입원치료의 대부분이 사실상 ‘필수의료’임에도 정부는 이를 중증응급, 중증정신, 소아, 감염병 등으로 협소하게 다루고 있으며, 마치 이 부분의 보상을 강화하면 문제가 해결될 것처럼 호도하고 있다.

특히, 이런 부문의 상대가치점수를 올려 수가를 올리는 계획은 기존의 행위별수가제 하 수가 인상책을 답습하고 있다. 현재 이런 필수적 의료서비스의 결핍은 행위 당 보상금액이 적기 때문이 아니라, 행위 양 자체가 줄어들거나 한정된 것이기 때문이다.

즉, 아무리 수가를 올려도 환자가 줄거나 행위 양을 임의로 늘리기 쉽지 않아 발생한 문제이다. 그 때문에 이런 부문은 공공의료기관을 확충하고 국가가 직접 의사와 간호사를 고용하는 수밖에는 방법이 없다. 수익성이 발생할 수 없는 부문에 계속 수가 인상 타령을 하는 것은 근본문제 해결은 외면하고 기존 민간의료기관의 민원만 처리하는 수준에 불과하다.

특히 ‘공공정책수가’는 행위별 수가 산정 방식을 보완하여 필수의료 공백 문제를 해결하기 위한 중요 방안으로 담겨있으나, 그 이름과 달리 ‘공공’적이지도 않고, ‘정책’적지도 않다. 그냥 기존 40여 년간 정무적으로 시행했던 ‘수가 가산’을 말 바꾼 것에 지나지 않다.

결국 중증응급, 중증정신, 소아, 감염병 등에 대해서 수가 집중 인상 기전을 마련한다는 것도 행위 양이 적은 필수적 의료서비스에 적용할 경우 민간의료기관에게는 이 부문의 진료를 해야한다는 동인이 되기 어려울 것이다. 그냥 재정투입만 될 뿐 효과가 없는 계획으로 사실상 낭비를 부추기는 계획인 것이다.

라. 정부정책과 의료산업 밑밥으로 건강보험재정 사용

정부는 지불제도 개혁을 위한 모형 개발 및 시범사업 관리 등 여러 가지 정무적 사업을 위해 총요양급여비용의 2%인 약 2조원을 투입해 별도의 혁신계정을 두겠다고 밝혔다.

이 정무적 사업으로 기존 지자체 사업과 연계하여 성과보상 모형의 신규 개발을 추진하는 지역참여형사업(7,000억 원+α), 혁신 기술을 신속히 현장에 적용하고 성과 및 비용효과성에 대한 성과평가로 연결되도록 하는 기술검증형사업(5,000억 원+α), 필수의료 보장 및 지역완결적 의료전달체계 구축을 위한 시범사업을 추진 지원하기 위한 정책수가형사업(8,000억 원+α)이다.

이런 정무적 시범사업은 정부가 국고의 일반회계에서 예산을 편성해야 마땅하다. 정권의 정무적 시범사업에 국민의 건강보험료가 쓰이는 것은 가뜩이나 열악한 재정환경을 악화시킬 것이다. 특히, 윤석열정부는 건강보험 재정파탄 공포를 조장하고 있는데, 이는 정부의 긴축기조에도 완전히 역행하는 모순된 정책이다.

특히 혁신계정 중 5,000억 원 규모의 '기술검증형'은 건강보험 재정을 이용해 의료기기 등의 임상시험을 우회적으로 지원하는 의료민영화 정책이다. 기술검증은 사적 기업이 임상시험이나 연구를 통하며, 건강보험재정을 기업 R&D에 투입하겠다는 이 같은 시도를 하는 나라는 어디에도 없다. 끼워넣기 식으로 제약·의료기기 산업 활성화를 위한 재정지원을 건강보험종합계획에도 포함시킨 것은 얄팍한 눈속임으로 기업민원을 처리해준 것이다.

마. 실패가 자명한 하향식 전달체계 개혁

이번 계획에는 ‘지역 내 필수의료 전달체계 확립’을 위해 국립대병원, 상급종합병원 등을 필수의료 중추로 집중 육성하여 중증·응급의 최종치료를 지역에서 완결하고 필수의료 공백을 해소하겠다는 내용도 담겨있다. 이는 지역 내 의료자원을 효율적으로 활용하여 전달체계를 구축한다는 측면에서 나름 의미 있는 진전이나, 필수의료서비스의 전달체계 개편안으로서는 하향식 방식으로 인해 실패가 예견된다.

정부가 이번 계획에서 언급한 세계보건기구(WHO)의 ‘보편적 건강보장’ 문제는 단순히 단일 보험자의 문제뿐 아니라 일차보건의료(primary health care)의 중요성을 강조하고 있다. 일반적으로 선진국은 전달체계 구축을 위해 일차보건의료에서 최초 접촉과 지역사회 의료서비스 간에 어떻게 틀을 잡을지 부터 고민하지, 난이도 높은 진료를 해야 하는 대형병원부터 고민하지 않는다. 대형병원의 기능이 애초부터 지역사회진료기능일 수 없고, 대다수 국민의 의료문제는 지역사회와 떨어질 수 없기 때문이다.

그런데 일차의료기관(방문진료, 요양병원만 언급한 돌봄 등) 강화계획은 거의 없고(예방, 통합관리 등 레토릭만 있음), 국립대병원을 위시한 상급종합병원 수준에서 개혁과제만을 논의한 이전 종합계획은 중증 및 희귀질환 치료와 연구개발 등에서는 효과가 있을지 모르지만, 막상 중요한 국민들의 의료서비스 이용을 위한 전달체계 개편에는 적용될 수 없다.

또한, 이번 계획에 포함된 요양병원의 ‘사회적 입원 및 장기입원 방지’ 문제도 해결점은 지역사회 일차의료강화에 있다. 주치의제나 환자등록제 같은 일차의료 강화 없이 요양병원 입원을 해결할 방법은 없음을 정부는 알아야 할 것이다.

이런 위로부터의 변화가 전달체계를 개선할 수 있다는 인식을 바탕으로 정부는 지난 1월 26일 겉으로는 ‘중증진료체계 강화’를 말하면서도 실제로는 경증환자 회송비용으로 3개 상급종합병원에 2년간 무려 3,600억 원을 지불하는 시범사업안을 건강보험재정에 떠넘기며 통과시켰다. 이런 하향식 제도개혁에 대한 인식이 지속된다면 건강보험재정은 쓰면서도 막상 지역사회 의료체계는 내실화를 이루지 못할 것이다.

바. 시장의료를 방치하고 환자에게만 책임 전가

정부는 건강한 삶을 위한 예방 및 통합적 관리를 위해 가입자 스스로의 자기관리 유인 강화 패키지를 도입했다. 연간 의료이용이 현저히 적은 사람에게 전년 납부한 보험료 중 일부를 바우처로 지원하는 방안과 건강생활 실천 활동 및 건강개선 결과에 따라 지원금을 제공하는 건강생활실천지원금 사업을 종합계획에 포함시켰다.

그리고 적정의료 유도를 위하여 해당 목록을 만들어 공급자에게 보급하고, 가입자의 과다 의료 이용 억제를 위하여 본인부담 상향과 알림서비스 제공 방안도 제시되었다.

‘건강생활실천지원금’등의 스스로의 건강관리 인센티브는 미국식 민영보험에서 사용하는 방식으로 주로 경제적 동인으로 개인의 자발적 건강관리를 독려하는 방식이다. 민영의료보험은 자발적으로 가입하는 모델로서 이런 개인 인센티브 제공 방식을 미끼로 사용하곤 한다.

하지만 공적 건강보험은 보편적이고 평등한 의료공급을 가치로 삼고 있으므로 환자들에게 인센티브 바우처를 제공하거나 지원금을 배당하지 않는다. 설사 그리한다 해도 치료성과를 떠나서 환자군에 따라 환자의 본인부담금을 낮춰주는 방식으로 공급부분에서 효과가 나타나도록 하고 있다.

특히 미국식 바우처모델은 주요 선진국가들이 도입한 '주치의제'나 '환자등록제'에 비해 미비한 효과를 보여주고 있어 미국식 건강관리모델은 국제적으로도 실패한 정책임이 확인되었다. 이를 한국에서, 그것도 공보험제도에 적용하려는 시도는 각자도생식의 미국의료제도를 정책으로 입안하려는 아집에서만 나올 수 있다.

외래 다이용 환자의 본인부담금 상향 등의 정책도 이런 개인책임 강화의 맥락에서 나온 것으로 사료된다. 그리고 정부가 추진하겠다는 ‘현명한 선택 캠페인(choosing wisely)’ 같은 정책도 미국의 시장화 된 의료이용의 전제하에 환자들이 각자도생하는 과정에서 나타난 기형적인 문화임을 알아야 한다(유럽 국가들에서는 환자들의 현명함을 추진할 이유도 명분도 없음). 건강한 의료공급자를 만들기 위한 노력으로는 일부 이를 활용할 수 있으나, 의료공급의 공공성을 확보하지 못한다면 이조차 제대로 작동 될 수 없다.

국민건강보험의 종합계획이 각자도생을 현명하게 하고, 성과가 있으면 인센티브를 주는 시장의료 및 민영의료의 방식을 따라 해서는 곤란하다. 본인부담을 올리는 방식 혹은 바우처 제공 등으로 환자들의 합리적 이용을 유도할 수는 없다.

사. 긴축재정 계획

이번 종합계획은 보장성 강화도 포기하였고, 현재의 지불제도 하에서 수가 가산을 할 예정이며, 일부 경제적 유도 요인만 향후 5년간 실시할 예정임에도 불구하고 재정 충원 계획이나 재정안이 전무하다.

이번 계획안에서는 필수의료 영역에 5년 간 ‘10조원+α’ 투입을 말하고 있지만, 이는 매년 2조원 수준에 머물러 건강보험재정의 순증분에도 미치지 못한다. 특히, 재정 충원안이 없는데도 근거도 없이 2026년부터 당기수지가 적자가 될 것이란 예측과 더불어 수입 확대책에 대해서는 구체성이 전혀 없다.

오히려 정부는 건강보험재정을 총의료비(경상의료비) 수준에서 관리하려는 것이 아니라 독립적인 재정긴축 대상으로만 바라보고 있다. OECD 2023 데이터에 따르면 2022년 한국의 경상의료비는 210조에 육박하나 건강보험재정은 90조 정도에 불과하여 주요 국가에 비해 매우 낮은 수준이다.

즉 경상의료비에 비해 건강보험재정이 지나치게 취약한 것이다. 이런 취약한 재정기반 때문에 한국의 건강보험은 충분한 보장성도 확보할 수 없는 것이 현실이다. 따라서 건강보험재정의 지출목표를 설정하는 방식의 긴축 프로그램이 중요한 것이 아니고 경상의료비 통제 목표가 중요하다.

경상의료비 통제를 위해서는 통제 가능한 급여진료비 재정을 늘리고 비급여진료 재정부분을 줄여야 한다. 이는 비급여 및 민영보험 통제가 우선 되어야 함을 시사한다.

반면, 실제 구체적으로 내실 있게 제시해야 할 재정계획은 이번 종합계획에 존재하지 않는다. 정부는 건강보험 재정 관련 긴축을 내세우면서도 대략적인 총괄 내역을 보면 기존의 지불제도 방식에 더한 가산제도, 대형병원 중심 전달체계 확립을 위한 추가 재원 지급 및 그 외의 여러 가지 사업(혁신계정, 중증진료가산, 바우처 등등)을 진행하겠다는 계획이지만 어디에서도 어떻게 재원이 충원될 지는 밝히지 않고 있다. 그냥 아무 말 잔치에 예산안이 없는 상황이다.

아. 의료민영화 계획이 건강보험계획에 포함되어선 안 됨

정부는 이번 종합계획에 의료민영화 내용을 포함시켰다. 약재의 급여화 과정인 ‘허가-평가-협상’의 병행 실시를 통해 신약의 건강보험 등재 소유 기간을 330일에서 150일로 단축, 혁신의료기기의 신속한 시장진입을 위한 통합심사·평가제도, 신의료기술의 평가 유예 대상을 확대 및 공익적·과학적 연구 목적의 폭넓은 활용을 위한 건강보험 빅데이터 개방 확대 등이 그러하다.

우선 ‘치료신약 등재기간 단축’이나 ‘혁신신약 경제성평가 우대’ 등은 제약산업 진흥책에 지나지 않는다. 필요에 따라 규제를 완화시킬 것이 아니라 건강보험의 엄격한 급여기준을 흔들지 않는 것이 중요하다. ‘혁신의료기기의 신속 시장진입’도 건강보험의 관심사가 될 수 없는 기업 민원사항일 뿐이다.

건강보험 빅데이터 개방 확대는 건강보험제도 자체를 흔들 수 있는 민영화 정책이다. 개인 동의 없이 민간보험사에 건보공단에 축적된 막대한 의료정보를 제공하겠는 것이고, 익명 자료뿐만이 아니라 재식별이 가능한 가명 정보 자체를 주겠다는 것이다.

여기에 더해 건보공단과 심평원 뿐만 아니라 질병청과 의료기관의 정보도 기업들, 특히, 민간보험사에 넘기겠다는 ‘건강정보 고속도로’를 확대하겠다는 내용도 지속적으로 밝혀왔다. 이는 개인의 권리침해를 낳을 뿐 아니라 민간보험에 전 국민의 민감정보를 넘겨 시장팽창을 돕는 의료민영화 정책이다.

‘혁신의료기기 통합심사’ ‘신의료기술 평가유예’ 등도 모조리 비급여를 늘리고 국민의 직접의료비 부담을 늘릴 수 있는 ‘민영화’ 사안이다. 하나하나 모두가 심각한 문제가 있는 규제완화 의료민영화 정책을 다른 곳도 아닌 공적 건강보험 종합계획에 포함하는 것은 매우 곤란하다. 이들 내용들은 건강보험계획이 아닌 산업부의 의료산업화 계획이더라도 문제가 될 것들이다.

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