심평원, “해당 사안 관련 내부 절차 준수해 심사하고 규정 입각해 안내했다”
수액 정밀주입 시 사용하는 전용기기 및 치료재료를 개발한 A업체와 건강보험심사평가원 간의 갈등이 쉽사리 진화되지 않고 있다.
A업체는 심평원이 규정에 근거하지 않은 불합리한 이중 보상을 이유로 급여를 인정하지 않고 있다는 주장을 펼치고 있으나, 심평원은 해당 사안과 관련해 내부 절차를 준수해 심사했으며 이는 다른 업체들과 동등한 과정 및 규정에 입각한 결과라고 답했다.
본격적인 갈등의 시작은 자동정밀주입장치세트(Accu-Drip, Accu-Valve)를 개발한 A업체가 해당 제품의 요양급여대상 및 비급여대상 여부 확인을 위해 신의료기술평가를 신청했고, 여러 과정을 거쳐 결국 자진 취하에 이르면서 발생했다.
A업체의 주장에 따르면 심평원으로부터 요양급여대상이라는 답변을 받았지만, 현재는 이중 보상을 이유로 급여를 인정받지 못해 답보 상태라는 것.
좀 더 구체적으로 경위를 살펴보면 A업체는 Accu-Drip(수액정밀주입 전용기기 본체) 및 Accu-Valve Ⅳ(치료재료 소모품)에 대해 여러 번 요양급여대상 및 비급여대상 여부 확인신청을 했다.
우선, 2020년 9월 10일 최초로 심평원에 Accu-Drip의 요양급여대상 및 비급여대상 여부 확인신청을 했고, 당시 심평원 실무자는 행위의 내용과 성격이 분류항목 KK058(정밀 지속적 점적주입을 위해 인퓨전 펌프를 사용한 경우)과 동일해 기존기술(요양급여대상)에 해당, 굳이 확인신청을 할 필요가 없다고 답해 신청을 취하했다는 게 A업체의 주장이다.
이어 A업체는 2021년 5월 6일 Accu-Drip과 함께 사용하는 Accu-Valve Ⅳ의 치료재료 전문 평가위원회 평가를 받았다.
치료재료평가위원회는 △전용 장비인 Accu-Drip을 사용하고 있다는 점 △인퓨전 펌프와 비교 시 강제주입 및급속주입의 가능성이 낮아 임상적 유용성이 있다는 전문가의 의견 △기존의 단독으로 쓰는 수액 유량조절기와는 형태가 다른 점을 고려해 중분류(M1018062)를 신설하고 상한금액을 결정했다.
A업체 관계자는 “그러나 Accu-Drip의 행위료 실행에 앞서 공식적인 질의에서(2021년 12월) 복지부 소관 부처로부터 아큐드립의 행위료 실행을 부인하는 ‘이중 보상의 우려가 있다’는 답변을 받았다”며 “행위와 치료재료 2개 중 1개만 인정하겠다 이중 보상의 판단 근거는 현재 사용 중인 수동유량조절방식(수액유량조절세트)과 인퓨전 펌프 방식이 각각 따로 운영되고 있는 상황에서의 기준일 뿐”이라고 역설했다.
현재 A업체는 이 같은 결과를 납득하지 못하고 있는 상황이다.
A업체 관계자는 “이중 보상의 불확실성은 향후 Accu-Drip의 보급에 있어서 중대한 위험요소로 작용하므로 행위수가와 치료재료 양자 모두 청구가 가능하도록 명시적인 근거를 확보할 필요가 있다”며 “복지부와 심평원은 법과 규정을 위반하면서까지 급여목록표에 엄연히 존재하는 Accu-Drip의 행위(KK058, 정밀 지속적 점적주입을 위해 인퓨전 펌프를 사용한 경우)를 100ml·500ml·1,000ml의 정맥 내 주사에 강제편입시켜 Accu-Drip 본래의 요양급여 권리를 없애 이중 보상을 정당화하고 있다”고 강조했다.
이와 관련 심평원은 내부 절차를 준수해 심사에 임했고, 다른 업체와 다른 기준을 적용하지 않았으며, 규정에 입각해 결정 사항을 안내했다는 입장이다.
심평원의 설명에 따르면 요양급여대상 및 비급여대상여부 확인신청은 관련 법령에 의해 전문평가위원회의 심의를 거쳐 결정되는 제도로 운영하고 있다.
실제로 A업체의 중력식 주입펌프(신청행위명 정밀주입조절장치를 사용한 자동 정밀지속적점적주입)의 경우 2023년 6월에 요양급여대상 및 비급여대상여부 확인신청이 접수돼 위원회 심의를 거쳐 기존 행위인 ‘마-5 정맥내 점적주사(KK051, KK052, KK053)와 대상·목적·방법이 유사함’이라고 2023년 8월 28일 결과가 통보된 상황.
심평원 관계자는 “신청 기기의 작동 방식과 기존 기기의 보상방식 등을 고려했다”며 “현재 요양급여대상 및 비급여대상여부 확인 이의신청이 접수돼 검토 중”이라고 언급했다.
그는 이어 “‘자동수액유량 조절벨브 세트 + 정밀자동주입장치’는 중력을 이용한 ‘수동식’으로, ‘기계식’ 펌프와 작용원리와 주입방싱이 상이하다”며 “현재 중력에 의한 수액유량조절세트는 별도보상 치료재료로 인정하고 있고, 기계식 펌프의 경우 별도의 치료재료 인정없이 기기사용료만 인정하고 있다”고 부언했다.
