경증질환으로 상급종합병원에서 외래 진료를 받을 경우 본인부담금 환급 상한제 적용에서 배제된다. 이 내용은 올 1월 1일 이후 진료분부터 적용된다.

또 이달 말부터는 사무장병원 등 불법개설 요양기관의 재산압류에 소요되는 기간이 현행보다 4개월 단축된다.

보건복지부는 ‘국민건강보험법 시행령 일부개정령안’이 6월 13일(화) 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다.

개정 시행령은 6월 28일 시행 예정인 ‘국민건강보험법’에서 대통령령으로 위임한 사항을 정하는 한편, 지난 2월 28일 확정한 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’에 따른 후속 조치를 이행하는 등 건강보험 제도를 개선·보완하기 위해 마련됐다.

이번에 개정된 시행령은 2023년 6월 28일(수)부터 시행하되, 본인부담상한액의 산정방법에 관한 개정 규정(별표3)은 2023년 1월 1일 이후 실시한 진료(요양급여)부터 적용한다.

건강보험 지속가능성 제고 방안 후속 조치

과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 완화하기 위해 가입자가 부담한 비급여, 선별급여 등을 제외한 1년간의 본인부담금액이 보험료(소득) 구간별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 국민건강보험공단에서 환급하는 본인부담상한제가 합리화된다.

기존에는 경증질환으로 상급종합병원에서 외래 초진을 받은 경우 상한제를 적용해 본인부담금을 환급해 왔다. 경증질환 외래 재진의 경우에는 기존에도 상한제 적용이 제외돼 왔다.

경증질환의 상급종합병원 외래진료비에 대해 상한제를 적용해 환자에게 상급종합병원 이용의 유인을 주는 것은 한정적 의료자원의 효율적 이용 및 의료전달체계 개선 측면에서 적절하지 않다는 비판에 따라 개정 시행령은 경증질환의 상급종합병원 외래진료비를 원칙적으로 상한제 적용 대상에서 제외키로 했다. 다만 임신부, 6세 미만의 영유아, 의약분업 예외환자, 관련 법령에 따른 의료지원 대상자인 국가유공자에 대해서는 예외적으로 본인부담상한제를 적용받을 수 있게 했다.

또 기존 규정은 사회적 입원을 최소화하기 위해 120일 이상 요양병원 장기 입원 시에는 다른 진료 시보다 높은 상한액 기준을 마련하고 있으나, 이를 소득 하위 50% 이하(1~3구간) 가입자에게만 적용해 왔다.

개정 시행령은 120일 이상 요양병원 장기 입원 시 별도 상한액 기준을 전체 가입자(소득 상위 50%, 4~7구간 포함)에게 확대해 적용한다.

아울러 다른 제도 사례 등을 참고해 연평균 소득의 10% 수준으로 소득 상위 30%(5~7구간) 가입자의 본인부담상한액을 인상한다.

이번 시행령 개정안은 본인부담상한제 합리화 외에도 건강보험심사평가원이 수입 약제 및 치료재료의 가격 재평가 시 관세청의 수입원가 정보 등을 활용할 수 있게 하는 등 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’에 따른 세부과제의 후속 조치가 이행됐다.

불법개설 요양기관의 신속한 재산압류가 필요한 사유 등 규정

사무장병원, 면허대여약국 등 불법개설 요양기관의 부당이득을 징수하기 위한 재산압류 절차 진행에 기존에는 5개월 이상이 소요, 부당이득 징수를 피하기 위해 압류절차 진행 중 재산을 처분하거나 은닉하는 사례가 자주 발생했다.

이에 검사의 기소로 불법 개설이 확인되고 대통령령으로 정한 사유가 있는 경우에는 신속하게 불법개설 요양기관의 재산을 압류하고, 은닉재산 신고 시에는 포상금을 지급하는 등 불법개설 요양기관의 부당이득 징수 회피를 방지하기 위한 ‘국민건강보험법’ 개정안이 2022년 12월 28일 국회 본회의를 통과하고 6월 28일 시행 예정이다.

개정 시행령은 국민건강보험법에서 위임한 불법개설 요양기관의 재산압류가 필요한 사유, 은닉재산 신고 시 포상금 지급기준 등 세부 사항을 정한 것이다.

이에 따라 검사의 기소부터 재산압류까지 소요되는 기간이 약 1개월로 단축돼 현재보다 4개월 이상 신속하게 불법개설 요양기관의 부당이득 징수금에 대한 징수 재원을 확보할 수 있게 됐다.

또 불법개설 요양기관이 부당이득 징수의 회피 목적으로 재산을 은닉·처분하지 않게 방지하고, 부당이득 징수금의 징수율을 높여 건강보험 재정의 건전성 확보에 기여할 것으로 기대된다.

소득월액·보험료부과점수 조정 후 소득 발생 시 신고 기회 부여

현재 건강보험료는 전전년도 또는 전년도 소득 기준으로 부과되므로, 전전년도 또는 전년도 소득보다 현재 시점의 소득이 적은 경우 현재 시점의 소득을 기준으로 소득월액 또는 보험료 부과점수 조정을 신청해 보험료 감면을 받을 수 있다.

하지만 소득월액 또는 보험료부과점수 조정 이후에 소득이 발생하더라도, 건강보험공단은 다음 연도에 국세청 과세자료를 확보할 때까지 이를 확인하기 어렵다는 문제가 있었다.

이에 개정 시행령은 조정 이후 소득이 발생한 경우에는 소득이 발생한 달의 익월 말일까지 소득 발생 사실 및 금액을 건강보험공단에 신고할 수 있는 기회를 부여하고, 신고기간 종료 이후부터 부과되는 보험료는 신고한 소득을 반영해 조정된 소득월액 또는 보험료 부과점수 기준으로 재산정해서 부과하게 했다.

반면 소득발생 미신고 시에는 사후적으로 국세청 과세자료 등으로 소득 발생이 확인되면 소득이 발생한 달부터 조정된 금액으로 정산하기 때문에, 소득발생 신고 시에는 미신고 시보다 사실상 1~2개월분의 보험료가 감면되는 이익이 발생한다.

고액·상습 건강보험료 체납자의 인적사항 공개 확대

보험료 체납에 대한 경각심 제고를 위해 고액·상습 건강보험료 체납자의 공개되는 인적사항에 ‘업종·직업’을 추가한다.

보건복지부 정윤순 건강보험정책국장은 “국민에게 꼭 필요한 의료서비스를 적정하게 제공하기 위해서는 한정된 건강보험 재정 및 의료자원을 효율적으로 활용하는 것이 중요하다”며 “이를 위해 불법개설 요양기관의 신속한 재산 압류, 경증질환의 상급종합병원 외래진료 시 상한제 적용 제외 등과 같이 합리적인 건강보험 운영을 위한 제도 개선을 지속적으로 추진하겠다”고 밝혔다.