감사원이 초음파·MRI 등 급여적용 확대 과정에서 의료계 손실보상이 과다했고, 급여화 항목의 심사가 부실했다는 등 사실상 일명 ‘문재인케어’에 회초리를 들었다.

감사원은 지난해 11월 건강보험 재정관리체계와 지출 및 수입 관리 시스템에 누수 요인이 없는지 점검하기 위해 실시한 ‘건강보험 재정관리 실태 감사’의 결과를 7월 28일 공개했다.

이번 감사는 크게 재정관리체계, 요양급여 지출관리, 급여항목 확대 지출관리, 건강보험 수입관리 등의 분야로 나눠 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원을 대상으로 진행됐다.

그 결과 감사위원회의 의결로 총 34건의 감사 중 주의 9건, 통보 25건이 최종 확정됐다.
 

우선, 감사원은 초음파·MRI 등을 급여화하면서 의료계에 대한 손실보상이 과다했다고 지적했다.

보건복지부는 2018년부터 8개 초음파 및 3개 MRI 등 11개 항목의 급여화를 진행하는 과정에서 의료계 손실 규모를 추정한 후 저수가 항목의 수가를 인상하는 방법으로 8개 항목에 대해 연 1,907억 원 규모의 손실보상 방안을 마련한 바 있다.

그런데 복지부가 2018년 뇌 MRI를 급여화하면서 손실보상 후 실제 급여화 규모와 비교해 사후보완하는 것으로 건정심에 보고하고도 의료계의 진료수익을 확인해 수가를 조정하는 등 사후조치를 미이행했다는 게 감사원의 판단이다.

감사원은 “뇌 MRI 진료수익이 진료빈도 증가에 따라 오히려 2017년 4,272억 원에서 2019년 7,648억 원으로 79%가량 증가한 것으로 추정됨에도 복지부는 당초 추계한 연 459억 원의 뇌 MRI 손실보상 규모를 조정하지 않은 채 2021년 12월까지 보상을 지속한 것으로 확인됐다”고 설명했다.

즉, 2018년 10월~2021년 12월 기준 약 900억 원의 손실보상이 이뤄졌는데, 감사원이 12개 대학병원을 표본으로 같은 기간 보상규모를 재산정한 결과 201억 원만큼 과다한 손실보상이 이뤄진 것으로 추정된다는 것이다.

손실보상 규모 산정 과정에서 근거자료를 충분히 검증하지 않았다는 지적도 있다.

복지부가 남성생식기 초음파에 대한 손실보상 규모를 산정하면서 충분한 검증 없이 이해관계단체인 A학회의 자료를 반영했고, 이를 건강보험정책심의위원회에 보고할 때 근거자료 출처를 기재하지 않았다는 것.

이 또한 감사원이 11개 대학병원을 표본으로 A학회의 자료와 비교한 결과, 비급여 규모 44%를 과다산정했고, 이에 따라 손실보상 규모도 19% 과다 산정돼 2019년 9월~2021년 12월까지 약 74억 원이 과다 보상됐다는 결론이 나왔다.

감사원은 “복지부장관은 뇌·뇌혈관·특수검사 MRI 등에 대해 급여화에 따른 진료빈도 증가, 비급여 존치 규모 등을 확인해 손실보상 규모를 조정하거나 급여기준을 개정하는 등 사후 보완 조치 방안을 마련할 것”이라며 “이해관계자가 제공한 자료를 검증 없이 활용하고도 출처를 안건에 기재하지 않는 일이 없도록 건정심 심의안건 작성업무를 철저히 해달라”고 주의를 요구했다.
 

예비급여 형태의 급여화 항목 심사가 부실했다는 부정적 평가도 피하지 못했다.

복지부는 초음파·MRI를 급여화하면서 건강보험 재정을 고려해 인정횟수를 초과하는 경우 높은 본인부담률을 적용하는 예비급여 형태를 도입했다.

그러나 예비급여 형태 급여화 항목을 심평원 직원의 전문심사 없이 전산심사만 하는 경우, 현재의 심평원 전산시스템으로는 급여기준 준수 여부가 모두 점검되지 않는데도 복지부는 2018년 3월 초음파·MRI에 대해 전문심사 제외방침을 심평원에 통보해 같은 해 4월부터 차례로 제외시킨 점이 문제였다.

감사원은 “실제 급여기준 위반 여부는 건별로 구체적인 확인이 필요하긴 하나, 상복부 등 5개 초음파(2018년 4월~2021년 3월)와 뇌 MRI(2018년 10월~2020년 3월)를 대상으로 표본 점검한 결과 1,606억 원의 급여기준을 위반한 것으로 의심되는 사례가 조정 없이 심사 완료됐다”고 강조했다.

또한 복지부가 2018년 4월 상복부 초음파를 급여화하면서 상복부 질환이 없는데 상복부 초음파 검사를 하는 등 이상 사례의 사후 관리방안을 마련하기로 해놓고 2021년 12월까지 급여기준을 명확히 하지 않는 등 조치가 미흡했다고 꼬집은 감사원이다.

실제 감사원 자체 분석결과, 상복부 초음파 이상 사례로 의심되는 2018년 4월~2021년 3월 청구 내역 30만6,179건(302억 원) 중 30만2,846건(290억 원)은 심사 조정되지 않은 것으로 확인됐다.

이 같은 이유로 감사원은 복지부장관과 심평원장에게 각각 주의를 요구했다.

감사원은 “복지부장관은 앞으로 심평원이 급여화된 항목을 전문심사 대상에서 제외하는 등 급여기준을 위반한 급여 청구에 대해 심사·조정이 이뤄지지 않는 일이 없도록 심평원 심사업무에 대한 관리·감독을 철저히 해야 한다”며 “급여화 항목에 대한 모니터링 결과 심사·조정의 필요성이 있는 것으로 확인된 이상 사례에 대해 급여기준을 명확하게 하는 방안을 마련해 달라”고 말했다.

감사원은 이어 “심평원장은 건강보험이 확대 적용된 이후 전문심사를 실시하지 않고 있는 초음파·MRI 등에 대해 급여기준 위반 여부를 면밀히 심사하는 방안을 마련할 것”이라며 “급여기준을 위반한 급여 청구 건에 대해 심사·조정이 이뤄지지 않는 일이 없도록 심사업무를 철저히 할 것”이라고 제언했다.
 

현행 요양급여 지불제도인 행위별수가제는 지출관리 측면에서 의료서비스 과다 제공으로 인한 의료비 증가, 부당청구 관리의 어려움 등 단점이 존재해 개선 필요성이 있다고 지적한 감사원이다.

심평원 직접심사 물량 과다(2020년 기준 1인당 연 19만 건) 등으로 심사단계 전반에 부실이 확인돼 지출관리에 한계가 있다는 것이다.

감사원은 “행위별수가제의 의료량 증가 유인, 관리의 한계, 건강보험 지출의 증가 등을 종합적으로 고려해 진료비 관리가 가능한 묶음 방식의 지불제도 확대를 검토할 필요가 있다”며 “복지부장관은 관련 개선 대안을 마련할 때 해외 국가의 사례, 보건경제정책학회 등 전문가 설문조사 등을 참고자료로 활용할 것”이라고 전했다.
 

감사원은 건강보험의 재정지출을 관리하기 위해서는 심평원의 심사업무가 제대로 작동해야 하는데 시스템 부족, 인력 부족 등으로 인해 심사단계 전반에서 부실한 지출관리가 이뤄지고 있음을 확인했다고 밝혔다.

대표적인 사례로 인정횟수 심사 부실과 약제 전산심사 미흡 등이 있다.

우선 심평원은 연·월 또는 주 단위로 규정된 급여 인정횟수 준수 여부를 심사하기 위해 심사기준을 마련하고 환자의 진료 이력을 확인하는 시스템을 구축해야 하는데, 인정횟수가 규정된 상복부 초음파검사 등 31개 의료행위 중 7개는 그 어떤 심사단계에서도 점검하지 않고 있다는 게 드러났다.

그나마 점검하는 경우에도 전산 과부하, 환자 수진 이력 시스템 미비 등으로 3개월만 전산심사허가나 동일 요양기관의 수진 이력에만 한정해 심사한 것으로 확인됐다.

감사원은 “개별건의 의학적 타당성 등을 검증하지 않아서 부당청구로 확인된 것은 아니지만, 31개 행위 중 13개를 표본 점검한 결과 2020년 기준 610억 원이 인정횟수 기준을 초과한 것으로 추정되는데도 심사를 통한 조정 없이 지급됐다”며 “복지부장관은 심평원이 인정횟수를 심사할 수 있도록 환자 수진 이력을 확인할 후 있는 시스템을 확대하는 방안을 마련해 통보해 달라”고 요청했다.

약제 전산심사의 경우에도 급여대상이 되는 상병·연령 등이 구체적이고 명확하게 전산화가 가능한 급여기준은 최대한 전산심사하는 것이 타당한데도 급여순위 상위 100개 약제 중 44개 약제에 대해 급여상병 일치 여부 전산심사를 전부 제외(33개)하거나 일부(11개)만 실시한 것이 문제가 됐다.

이 때문에 2018~2020년 기준 587만건(2,138억 원)이 급여상병 위반청구로 추정됨에도 불구하고 심사조정 없이 지급됐다고 지적한 감사원이다.

아울러 1일 최대 투여량이 규정된 약제 5,224개 중 31개는 기준 준수 여부에 대한 전산심사를 하지 않아 2017~2021년 기준 43만건(116억 원)이 1일 최대 투여량을 초과해 처방된 것으로 추정되는데도 심사조정 없이 지급된 것으로 나타났다.

이에 감사원은 “심평원장은 인정횟수가 정해진 요양급여 행위에 대해 심사가 부실하게 진행되는 일이 없도록 심사 개선방안을 마련하고 전산심사가 가능한 약제와 약제 허가사항 등을 약제 전산심사 범위에 포함하는 방안을 마련할 것”이라고 언급했다.
 

건보공단의 회계로 운영되고 복지부 소속 심의의결기구인 건정심 위주로 의사 결정되는 건강보험 재정의 외부통제가 필요하다는 의견도 제기됐다.

감사원 분석결과 재정투입 안건의 대부분을 건정심 의결 없이 복지부 주도로 결정하는 등 현행 건정심 위주의 통제체계에 브레이크를 건 것.

실제로 복지부는 2017년 이후 재정 투입을 수반하는 복지부 고시 개정안건 312건 중 270건(86.5%, 연 소요재정 추계 6,407억 원)을 건정심 심의·의결 없이 내부 자문회의 등으로 결정했다는 게 감사원의 분석이다.

감사원은 “건강보험은 다른 사회보험이 예·결산에 대해 국회심의를 받는 것과 달리 복지부가 예·결산까지 수행하는 등 지출총액에 대한 외부통제 기능이 부재하다”며 “정부지원금을 수입에 포함해 재정적자 현황이 드러나지 않고 있고, 건강보험 재정이 국가재정에서 제외됨에 따라 실질적인 국가재정 및 보건복지 분야 지출 규모가 과소 추계되는 문제가 발생하고 있다”고 비판했다.

그 예로 적자 보전 성격의 정부지원금 약 9조2,000억 원(2020년)을 수입에서 제외할 경우 건강보험 적자는 3,531억 원에서 9조5,814억 원으로 증가하며, 국가재정에 건강보험 및 노인장기요양보험을 포함할 경우 2019년 재정지출 규모가 470조 원에서 539조 원으로, 보건복지 분야 지출 비중은 34.2%에서 42.7%로 증가하는 현상을 들 수 있다.

감사원은 “복지부는 재정 여건, 수입 재원의 성격 등을 종합적으로 고려해 건강보험 재정관리에 대한 외부통제 강화 방안을 마련할 필요가 있다”고 조언했다.
 

건강보험 재정전망 추계의 정확도 개선을 위해 복지부와 건보공단이 주의를 기울일 것을 당부한 감사원이다.

현재 복지부는 건보공단의 5년 단위 재정전망을 토대로 보험료율 등 건강보험 주요 정책에 활용하고 있다.

즉, 재정전망의 정확도와 검증 가능성을 위해 주요가정 및 전망방법 등의 공개 범위를 확대하는 것이 마땅하다는 뜻이다.

하지만 복지부가 2019년 5월 ‘제1차 종합계획’에 재정전망 결과를 한차례 공개한 후 전망방법 등을 비공개하고, 재정전망 외부 공개 방안도 마련하지 않았다는 것이 감사원의 판단이다.

감사원은 “건보공단이 2021년에 실시한 재정전망을 분석한 결과 지출은 과소 추계하고 수입은 과다 추계하는 등 재정전망 추계 전반이 부실했다”며 “재추계할 경우 2025년 예상 누적적립금이 15조9,600억 원에서 13조 4,997억 원으로 기존 전망 대비 약 2조4,603억원 감소하는 등 오류가 있는데도 내·외부 검증이 제대로 이뤄지지 못하는 실정”이라고 전했다.

감사원은 이어 “복지부장관은 건강보험 재정전망의 결과, 주요가정, 전망방법 등의 공개 범위를 합리적으로 확대하는 방안을 마련하고 건보공단 이사장은 재정전망 관련 업무를 철저히 할 것”이라고 부언했다.
 

건보공단은 법령에 근거 없이 1인 사업자가 소득 감소나 휴·폐업 등을 입증하면 바로 보험료를 경감·면제해주는 ‘보험료 조정제도’를 운영하고 있다.

그러나 감사원 분석결과 이 제도는 과거 소득에 대해 최대 22개월간 보험료를 면제해 보험료 부과의 형평성을 저해하고 사례와 같이 미등록사업자가 사업중단 등을 사실과 다르게 신고하고 보험료를 회피하는 수단으로 악용되는 사례가 존재했다.

실제로 2017~2019년 3년 연속 사업소득이 500만 원을 초과하고도 사실과 다른 해촉증명서 등을 제출해 피부양자 자격을 유지하는 미등록사업자는 약 1만6,074명, 보험료 회피 규모는 연 166억 원으로 추정되고 있다.

이처럼 사업소득 감소를 사유로 보험료를 조정함에 따라 감소한 보험료 수입을 감사원이 추정한 결과 2018~2020년 기준 연 1조5,159억 원 규모로 확인됐다.

감사원은 “복지부장관은 보험료 조정제도의 법령상 근거를 마련하고 사업자에 대해 보험료를 조정하더라도 차후에 확정된 소득금액에 따라 과거·해당 연도의 보험료를 정산·부과하는 제도를 도입하는 등 개선방안을 마련하라”고 주문했다.

한편, 이 외의 자세한 감사결과는 감사원 홈페이지에서 감사보고서 전문을 통해 확인할 수 있다.