건강보험심사평가원(원장 송재성)은 신포괄지불제도 시범사업을 4월 20일부터 약 1년간에 걸쳐 건보공단 일산병원 입원환자를 대상으로 실시한다.

신포괄지불제도는 기존 7개 질병군을 대상으로 하고 있는 포괄수가제(DRG지불제도)를 리모델링한 것으로, 우선 20개 질병군에 대하여 시범에 들어간다.

기존 포괄수가제는 비교적 단순한 질병을 대상으로 하는 건당 포괄방식으로, 복잡하고 진료내역의 편차가 큰 질병들을 적용하는 데는 한계를 가지고 있었다.

이와 관련해 그간 정부는 전체 입원환자에게 확대 적용할 수 있는 새로운 포괄 모형을 개발했으며 이번에 신모형의 타당성을 검증하기 위해 보험자병원을 대상으로 시범사업을 실시하게 된 것이라고 밝혔다.

이번 신포괄 모형은 건당 지불방식과 일당 지불방식을 결합한 모델로 진료비 지불 정확성이 높아졌으며, 의사의 시술행위 등 포괄수가에 포함하기 어려운 진료항목에 대해서는 행위별수가제를 적용하는 것이 특징이라고 심평원 관계자는 말했다.

또한 초음파 검사 등 행위별수가제에서 비급여로 처리하고 있는 진료비용을 포괄수가에 일부 포함해 환자부담금이 줄어들 수 있다는게 관계자 설명이다.

이번 시범사업 추진과 더불어 전체 입원환자의 70% 이상을 적용할 수 있는 질병군 추가 개발이 올해와 내년에 걸쳐 동시에 진행되며, 개발된 질병군에 대해서는 일산병원을 대상으로 추가 시범사업을 실시할 예정이다

20개 질병군은 내시경 축농증수술, 위절제술, 요실금수술 등 11개 외과계 질병군과 뇌졸중, 당뇨병, 정신분열증 등 9개 내과계 질병군으로 구성돼 있다.

▲ 신포괄지불제도 시범사업에 포함되는 20개 질병군
⌑ 만70세 이상의 뇌출혈이 원인이 아닌 중풍(비출혈성 뇌졸중 등)
⌑ 내시경을 이용한 양쪽 축농증 수술(내시경을 이용한 주요 부비동 수술)
⌑ 만17세 이하의 세균이 원인인 폐렴(세균성 폐렴)
⌑ 정맥류를 제거하는 수술(광범위 정맥류발거술)
⌑ 위를 부문 혹은 대부분 잘라내는 수술(위 부분 및 아전 절제술)
⌑ 만17세 이하의 장염(장관염)
⌑ 내시경을 이용해 쓸개를 잘라내는 수술(복강경 전담낭절제술-총수담관탐구술 미동반)
⌑ 간경화증과 알코올이 원인인 간염(합병증을 미동반한 간경변증 및 알콜성 간염)
⌑ 무릎관절을 인공관절로 교체하는 수술(슬관절 전치환술-단측)
⌑ 약해진 척추를 기구를 이용해 고정하는 수술(척추고정술-척추변형 치료목적 제외)
⌑ 무릎 연골의 상처에 대한 수술(반월상연골 수술)
⌑ 유방암 수술(유방 악성종양근치술-단측 또는 양측)
⌑ 갑상선 수술(양측)
⌑ 당뇨병
⌑ 요실금 수술
⌑ 요도를 통한 내시경 수술(전립선 절제술 제외한 주요 경요도적 수술)
⌑ 만65세 이상의 투석 등이 필요한 만성신부전증(말기 신질환)
⌑ 만64세 이하의 콩팥과 요관의 염증(신장 및 상부 요로 감염)
⌑ 만64세 이하의 정신분열병(정신분열병 및 망상 장애)
⌑ 만64세 이하의 정동 장애