이달부터 삼성서울병원과 인하대병원, 울산대학교병원 등 상급종합병원 3개소를 대상으로 ‘중증진료체계 강화 시범사업’이 시작된다.

이 시범사업은 상급종합병원이 중증도가 낮은 환자는 지역으로 회송하고 중증·고난도 환자에 대해 적시에 더 높은 질의 서비스를 제공하며, 지역 의료기관과 협력을 강화할수록 성과평가를 통해 기관 단위로 인센티브를 지원한다.

보건복지부는 1월 25일(목) 2024년 제2차 건강보험정책심의위원회(위원장 박민수 제2차관)를 개최하고 △중증진료체계 강화 시범사업 추진계획 △간호·간병통합서비스 제도개선방안을 논의하고 △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안) △선별급여 적합성평가에 따른 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨 본인부담률 변경을 의결했다.

중증 진료체계 강화 시범사업 추진 계획

올 1월부터 필수의료 전달체계를 회복해 중증 환자들이 필요한 때 적시 진료를 받을 수 있도록 상급종합병원 3개소를 대상으로 ‘중증진료체계 강화 시범사업’을 새롭게 도입한다.

삼성서울병원은 ‘정밀/재생/융합의료’ 중심 연구와 중증·고난도 진료 영역(암, 심장뇌혈관질환 등) 연계로 신치료법 기반의 치료 역량 강화를 주요 사업으로 전국 단위 네트워크를 구성하며 인하대병원은 권역심뇌혈관질환센터·응급진료 활성화, 중환자실 확충에 따른 전문 의료인력 확보, 암통합 지원센터 인프라 강화 등을 주요 사업 내용으로 지역 단위 네트워크를 구성하고, 울산대병원은 암·응급·장애인 친화 진료(구강진료센터, 산부인과) 강화, 감염병 전담 음압병동 신설, 암치료 연구센터 구축 및 운영(가티세포치료센터) 등 지역 단위 네트워크를 구성하는 지역형 기관으로 운영된다.

이번 시범사업은 상급종합병원이 중증도가 낮은 환자는 지역으로 회송하고 중증·고난도 환자에 대해 적시에 더 높은 질의 서비스를 제공하며, 지역 의료기관과 협력을 강화할수록 성과평가를 통해 기관 단위로 인센티브를 지원하는 사업이다.

선정된 병원들은 적시에 중증 환자에 대해 보다 질 높은 진료서비스를 제공하기 위해 필요한 인력, 시설, 장비 등을 확충하며, 지역으로 회송된 환자들이 지역 의료기관을 안심하고 이용할 수 있도록 지역 의료기관과의 진료 정보 교류, 임상지원 등 진료협력체계 구축과 함께 회송된 환자들이 상급종합병원 진료가 필요한 경우 신속하게 진료를 받을 수 있는 시스템도 단계적으로 마련할 예정이다.

보건복지부는 “이번 시범사업은 기관 단위 성과보상 방식이라는 새로운 시도를 통해 개별행위 기반의 보상방식으로는 어려웠던 종별 의료기관 간의 동반성장을 유도하고 궁극적으로는 중증 진료역량 강화, 환자 건강결과 향상 등 의료 질을 제고한다는 데 의의가 있다”며 “국민들이 필요한 때 상급종합병원의 질 높고 전문적인 의료서비스를 이용하고 경증환자는 가까운 병원에서도 안심하고 진료받을 수 있는 기반이 마련될 것으로 기대한다”고 밝혔다.

간호·간병 통합서비스 제도개선방안

간호·간병 통합서비스는 환자가 일반병원(급성기 병원)에 입원했을 때 보호자가 상주하거나 사적 간병인을 고용하지 않고 간호사·간호조무사·요양보호사 등이 간병을 포함한 입원서비스를 제공받는 제도다.

2015년에 의료법에 도입한 이후 참여 의료기관과 이용 환자가 지속적으로 확대됐다.

2022년 기준 대상 의료기관의 약 43.6%(656개 병원), 병상의 28.9%(7만363병상) 참여, 연인원 200만명이 이용한 것으로 집계됐다.

하지만 중증환자가 서비스에서 배제되고, 식사와 위생 보조 등의 간병 기능이 미흡하며 대형병원 참여를 4개 병동으로 제한해 체감도가 부족하다는 지적이 있었다.

2022년 12월 ‘간호·간병 통합서비스 제도발전 협의체’를 구성해 7차례 회의를 개최해 보건의료·환자단체, 현장 전문가 등과 개선방안을 논의하고 16차례의 현장 방문을 실시해 수렴한 의견을 토대로 2015년 이후 최초로 종합적인 제도 개선방안을 마련했다.

이 제도 개선방안에 따르면 우선 중증 수술환자, 치매, 섬망 환자 등 중증 환자가 우선적으로 서비스를 이용할 수 있게 된다. 병원이 의료기관 전체 병상 중 일부 병상만 간호·간병 통합서비스를 제공하면서 중증 환자(일반 병상에 입원)와 경증 환자(통합 병상에 입원)를 선별하는 관행을 구조적으로 차단하기 위해 2025년 1월부터 의료기관 전체 병상 단위로 서비스를 제공하도록 개선한다.

‘중증환자 전담 병실’도 도입한다. 의료기관 전체에서 간호·간병 통합서비스를 운영하고 있는 의료기관을 대상으로 올해 7월부터 운영할 예정이다.

재활 환자가 재활에 필요한 기간 동안 입원해 간호·간병서비스와 재활서비스를 받을 수 있도록 재활의료기관의 경우 일반병동과 동일하게 입원료 체감제를 올 7월부터 적용한다. 뇌·척수 질환은 180일 이후, 고관절은 30일 이후, 하지절단은 60일 이후부터 입원료가 차감된다.

간호·간병 통합서비스에 입원한 환자의 경우 식사, 배설, 위생 등의 간병서비스를 보다 많이 이용할 수 있게 된다. 간호조무사 1명이 환자 40명을 담당하는 것에서 최소 환자 12명을 담당하도록 간호조무사 인력 배치 수준을 약 3.3배 확대하는 것으로 올해 7월부터 변경한다.

또 간호인력의 근무여건을 개선한다. 환자 중증도·간호필요도와 연계해 간호사 배치를 확대하고, 교육전담간호사 배치 지원을 강화한다.

이밖에 성과평가와 연동해 참여병원과 병동을 늘린다. 간호·간병 통합서비스 성과평가 인센티브 지표 중 병상 참여율 비중을 30%에서 35%로 확대해 보다 많은 환자가 간호·간병 통합서비스를 누릴 수 있도록 한다.

현재 상급종합병원은 간호인력·환자 쏠림 등을 고려하여 현재 4개 병동만 참여할 수 있도록 제한하고 있는 것을 2026년부터는 비수도권 소재 상급종합병원(23곳)은 제한 없이 참여 가능하도록 확대하며, 수도권에 소재한 상급종합병원(22곳)은 참여 가능 병동을 2개 추가해 최대 6개 병동이 참여 가능하게 바뀐다.

이번 건정심 결정 사항은 ‘간호간병통합서비스 사업 지침’ 개정, 관련 전산시스템 정비 등을 거쳐 2024년 3월부터 순차적으로 관련 과제를 차질 없이 추진할 예정이다.

보건복지부는 “앞으로 국민들이 급성기 병원 입원 시 간병 부담은 감소하면서 질 높은 입원서비스를 누릴 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.

연 이용환자가 2022년 200만명에서 2027년 400만명으로 약 2배 늘어날 것으로 기대되고, 국민의 사적 간병부담이 총 10조 6,877억원 경감될 것으로 추정된다.

보건복지부는 “작년 말 발표한 ‘국민 간병비 부담 경감방안’을 착실히 이행해 국민의 간병비 부담을 완화할 계획”이라고 덧붙였다.

약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)

약제 상한금액(기준요건) 2차(주사제 등 무균제제 중심) 재평가 결과 기준요건을 미충족한 1,096개 의약품의 상한금액을 인하한다.

보건복지부는 이번 건정심에서 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 2차 재평가 결과에 따라 3월 1일부터 6,752개 품목 중 5,656개 품목은 상한금액 유지, 1,096개 품목은 상한금액을 인하한다.

이는 2018년 발사르탄 성분 의약품의 불순물 검출 사태를 계기로 2020년 7월 제네릭 의약품 약가제도가 개편됨에 따른 후속조치다. 제도 개편 이전에 등재된 의약품에 대해 개편된 제도와 동일한 기준을 적용해 의약품의 상한금액을 재평가한 결과다.

상한금액 인하 대상 의약품 목록은 건강보험심사평가원 홈페이지에 게시하며, 이로 인한 약국 등 요양기관의 혼란을 방지하기 위해 약가 인하 시행일은 3월 1일로 늦춰 반품 등의 준비기간을 확보할 수 있도록 했다.

보건복지부는 “이번 재평가를 통해 제네릭 의약품의 품질을 제고하고, 절감된 재정은 필수 약제 적정 보상 등에 활용할 예정”이라며 “약제비 지출 효율화를 지속적으로 추진해 건강보험 재정의 지속가능성을 높이고자 한다”고 밝혔다.

선별급여 적합성 평가에 따른 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨 본인부담률 변경(안)

선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로, 선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다.

적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의를 거치며, 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정한다.

슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨은 무릎관절염 환자의 무릎관절에 주입해 기계적 마찰과 통증을 줄일 수 있을 것으로 기대돼 2019년 신의료기술평가를 거쳐 선별급여 본인부담률 80%로 등재된 항목이다.

2021년에는 등재 당시 예상 대비 사용량이 급증한 점, 필수급여 항목과 비교해 환자의 비용 부담이 높은 점 등을 고려해 적합성평가위원회에서 평가주기를 5년에서 3년으로 조정 결정한 바 있다.

이번 적합성평가 과정에서는 신의료기술평가 당시와 비교해 치료효과 개선 등에 대한 임상 근거 축적이 충분하지 않은 상황으로, 치료효과성 등의 척도는 변동이 없으나 사회적 요구도 척도는 높음에서 낮음으로 변경이 필요하다고 판단, 이에 따른 본인부담률 조정을 논의했다.

이번 건정심에서는 적합성 평가를 바탕으로 해당 항목에 대한 본인부담률을 80%에서 90%로 상향 조정하는 것으로 결정했다.

보건복지부는 이에 대해 “슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨에 대한 임상근거 등이 아직 축적되지 않은 점에 대한 논의와 보완 방법에 대한 의견제시 등이 있었고, 이를 바탕으로 본인부담률 조정 결정이 있었다. 향후 건강보험 재정 지속가능성에 기여할 수 있을 것으로 기대한다”며 “환자 안전 관련 사항 등 이번 건정심 논의 과정에서 제기된 내용을 반영하여 급여기준 개정을 추진할 것”이라고 전했다.