저부담-저수가-저급여 정책의 문제를 공론화해 적정 부담의 필요성을 알리고 사회적 합의를 끌어내 적정부담-적정수가 정책으로 전환해야 한다.

박상근 병협 보험위원장은 지난 9일 ‘임의비급여의 쟁점과 개선방안’을 주제로 열린 심평포럼에서 주제발표를 통해 이같이 밝혔다.

박 위원장은 제한된 건강보험재정의 틀 안에서는 비용 효과적 논리의 도입은 불가피하며 따라서 의학적 비용보상 비급여(임의비급여)는 어쩔 수 없이 존재할 수밖에 없다고 강조했다.

의학적 비용보상 비급여를 어떻게 제도권으로 흡수해 합리적으로 운용 할 지도 과제라고 언급했다.

박 위원장은 의학적 비급여의 유형과 발생사유, 그리고 그 해결책에 대해 발표했다.

먼저 항목의 의학적 비급여로 제도권에 등재할 수 없는 회색 시간대에 놓여 있는 신의료 행위가 존재할 수밖에 없다고 강조했다. 이를 해결하기 위해 신의료기술평가제도가 도입된 것이고, 국가주도하의 신의료기술 개발 및 국가적 차원에서의 의학 발전을 위한 역할을 할 수 있는 최상의 전문 연구기관의 설립이 필요하다고 말했다.

둘째, 급여기준 초과에 따른 의학적 비급여는 중증질환의 환자가 많은 종합병원급 이상은 평균 진료를 초과한 진료를 할 수 밖에 없어 발생하는 것이라고 밝혔다. 이를 해결하기 위해 급여기준 및 심사지침 상시 모니터링 시스템 구축과 심사기준 및 지침의 적정성 평가, 급여기준의 설정 과정 개선 등을 요구했다.

셋째로는 별도산정 불가에 따른 의학적 비급여로 실거래가가 행위료를 초과하는 사례를 들었다. 신상대가치점수 도입과 1회용 치료재료 실사용량 보상 및 허가사항 변경 등으로 해소 됐지만 아직도 몇몇 항목에 대해서는 개선되지 않았다고 지적했다.

넷째는 허가사항 초과에 따른 의학적 비급여로 암환자의 경우 신약이 지속적으로 개발돼 허가범위외의 약을 사용하는 경우가 전체 환자의 50% 이상이라고 설명했다. 이를 개선하기 위해서는 의료기관내 전문가 커뮤니티 검증 후 사용, 후속결과 보고 시스템 구축과 치료재료의 허가사항 정보 제공 시스템 마련을 요구했다.

마지막으로 심사삭감에 따른 의학적 비급여로 사례별 인정이라는 모호한 기준 때문에 경험적으로 청구 시 다빈도로 삭감되는 항목에 대해 환자에게 부담시킴으로 발생한다고 지적했다. 심사사례 공개 투명화와 민원창구 일원화를 그 대책으로 내 놓았다.

한편 박 위원장은 공개적이며 세세한 지침을 만들고 상시 이를 보완 수정할 수 있는 기구를 만들 것을 제안했다.

모호한 해석의 차이로 의료소비자나 의료공급자의 피해를 줄이고 이들 간 분쟁의 소지를 원천적으로 없애자는 것이다.

이 기구에 의료전문가 의견이 반영 될 수 있도록 의료계의 참여를 확대해 줄 것도 요구했다.

의료의 공공적인 특성 및 의료산업의 선진화를 위해서는 국가 재원의 투입 및 보상적 민간 의료보험의 도입을 제시하기도 했다.