성모병원의 백혈병환자 치료과정에서 발생한 의료적 비급여문제가 확산될 조짐을 보이고 있어 의료계의 깊은 우려를 사고 있다.

성모병원은 우리나라에서 최초로 조혈모세포이식, 즉 골수이식에 성공해 불치병으로만 여겨졌던 백혈병 치료에 새로운 전기를 마련한 병원. 세계 4대 조혈모세포이식센터로 인정받고 있을 정도로 백혈병 치료에 있어 다른 병원이 따라갈 수 없는 위치를 점하고 있다. 성모병원이 지난 20년간 조혈모세포이식을 통해 백혈병을 치료한 환자수만 해도 2,800명이 넘는다.

성모병원이 문제가 된 것은 의료적 비급여때문으로, 병원이 부당청구했다기보다는 제도적인 문제 탓이란 의견이 지배적이다. 이에 대해 가톨릭중앙의료원은 “제도상의 모순에서 비롯된 일이지, 병원이 부당하게 청구했다는 주장은 옳지 않다󰡓고 반박하고 있다.

의료원에 따르면 성모병원은 비급여 약제사용이 예상되는 조혈모세포이식환자의 경우 시술전 환자 보호자와 의료진이 자리를 함께 해 진료과정과 합병증, 예상 진료비 등에 대해 1시간씩 면담을 하고 있다. 면담후 치료중 발생할 수 있는 비급여부분에 대해선 전액 환자 부담으로 지불되고 이에 대해 이의를 제기하지 않겠다는 내용을 담고 있는 조혈모세포이식 신청서에 서명을 받고 치료를 시작한다는 것. 따라서 병원이 비급여 부분에 대해 설명을 하지 않았다는 것은 사실이 아니라고 의료원측은 해명하고 있다.

현행 국민건강보험법상 보험급여기준은 일반적인 의료행위와 투약 등에 대해 진료비를 인정하고 있다. 이를 초과하는 진료비는 인정하지 않는다는 뜻이다. 이론적으론 사례별로 근거를 소명하면 기준에 맞지 않아도 보험적용이 된다.

이에 대해 성모병원 원무팀 김영기 대리는 “진료비를 심평원에 1차로 청구해 삭감당했을때 병원에서 진료 소견서 등 관련서류를 첨부해 급여를 다시 신청하면 일정부분에 대해 급여를 인정받고는 있으나 이 과정에 2년이나 소요돼 많은 어려움을 겪고 있다󰡓고 말했다.

위독한 생명을 다루는 진료현장에서 보험이 되지 않는 약을 써야 하는 일이 잦은 상황에서 급여기준부터 따져야 하는게 병원이 해야 할 일인지 먼저 반문하고 싶다. 병원은 생명이 위태로운 환자에게 최선의 진료를 다해야할 책임이 있다.

성모병원은 비급여대상인 약제비와 재료대를 받으면서 구입원가만 청구했다. 청구과정에서 값을 부풀려 받았다면 부당한 일이 되겠지만, 구입한 가격 그대로 실비로 청구했고 그것도 부당청구 누명을 쓸 수도 있다는 사실을 알면서도 환자치료를 위해 한 일을 놓고 병원이 아픈 환자를 놓고 돈을 챙겼다는 비난까지 받는다는 것은 이번 성모병원 사태에서 반드시 따지고 넘어가야할 부분이다.

의료적 비급여는 심평원이 일정한 급여기준을 정해놓고 그이상 약이나 재료를 사용하면 진료비를 내주지 않겠다는 제도로, 백혈병이나 암과 같은 중증질환 치료에 엄청난 걸림돌로 작용해 왔다. 의료적 비급여는 특히 재료 등의 사용으로 환자의 치료기간을 단축시키거나 환자의 안정성을 배가시킬수 있으나 합법적으로 인정될 기전이 없는게 문제다.

정부는 보장성 강화정책을 펴면서 중증환자에 대한 정책적, 재정적 지원을 강화해 왔다. 그러나 정작 의료서비스를 공급하는 의료기관에 대해선 의료기관의 정당한 의료행위조차 인정해 주지 않고 있다. 이때문에 병원들은 자신들이 생명을 구해야할 환자와 그 가족들로부터 불신을 받고 갈등을 일으키고 있다.

▲의료적 비급여

현행 건강보험 급여기준상 비용산정이 인정되지 않는 신의료기술 등이 대부분을 차지하고 있다. 이 경우 의료진은 재료 등의 사용이 환자의 치료기간을 단축시키거나 환자의 안정성이 배가된다는 점을 주장하나, 현재 합법적으로 인정될 기전이 없는게 현실이다.

▲의료적 전액 본인부담

현행 건강보험 급여기준상 급여항목으로 등재돼 있으나 급여기준이 제한적이거나 사례별 인정이란 명목으로 건강보험 청구시 다빈도로 삭감되는 항목으로 건강보험 수가 실거래가 수준으로 환자에게 전액 부담시키는 항목. 이에 대한 판단은 건강보험급여 청구시 다빈도로 삭감돼 이를 분석한 결과를 통해 일정한 기준이 추정될 수 있다.

병원 입장에선 이미 적절한 진료내용으로 환자에게 제공된 서비스임에도 불구하고 의료기관은 환자 본인부담금까지 총액을 삭감하고 환자에게는 일정 본인부담금액을 돌려주게 돼 환자와의 불신을 야기할뿐 아니라 병원의 손실로 남게 된다. 더우기 이들 항목에 대해 환자민원이 제기되면 민원부서에선 급여기준이 초과된 경우에도 대부분 급여를 인정하고 있어 의료계와 환자와의 불신을 조장하는 대표적이고 대부분의 사례다.