오늘 저는 린 경영 시스템, 성과 및 코로나 대응이라는 주제로 발표를 하겠습니다. 또한 올해 회의의 주제인 디지털 보건 관련 함의에 대해서도 함께 말씀드릴까 합니다. 먼저 모든 국가들이 직면한 코로나 문제에 대해 말씀을 드리고, 핵심적인 사안들을 짚어본 후, 지금까지 진행된 연구를 살펴보겠습니다.

제가 오늘 발표하는 미국 전역 설문조사 결과는 이탈리아와 핀란드에서도 활용하고 있으며, 영국에서도 활용될 것으로 보입니다. 따라서 여러 국가 간의 비교와 벤치마킹도 가능할 것으로 생각합니다.

본론으로 들어가겠습니다. 한국, 미국, 전세계적으로 이제 코로나 극복이 화두입니다. 물론 델타 변이로 코로나는 아직도 진행 중입니다. 병원의 품질 개선 및 환자 안전 개선 압박은 계속될 것입니다. 디지털 기술과 원격의료 등등을 통합하여 위기를 극복하고, 지속적으로 비용 관리를 해야 할 것입니다.

린 경영이 주제인데 만약 린 경영을 널리 실행한다면 진료의 질과 비용이 지속적으로 개선될 수 있는 기반이 마련될 것인가? 여기에는 앞으로 진행될 디지털 보건 혁신의 실행이 포함됩니다.

또한 린 경영을 통해 한국이나 미국 또는 전세계 병원이 코로나에 대한 대응을 더 잘할 수 있을까? 이러한 질문에 대한 답을 오늘 제 발표를 하는 동안 살펴보고자 합니다. 린 경영하면 보통 토요타 생산 시스템을 연상하실 텐데요. 하지만 린 경영은 전반적인 운영 관리 시스템으로 지속적인 개선을 문화로 증진해 일선의 근로자 즉, 간호사, 의사, 지원인력이 문제를 해결하고 낭비를 제거할 수 있도록 하는 것입니다. 이는 환자에 대한 케어를 개선하기 위해 업무를 표준화하는 것에서부터 출발합니다.

사회 기술적 시스템으로 업무 설계 및 도구에 덧붙여 문화 및 리더십을 강조하는 시스템입니다. 저는 이 부분을 강조하고자 하는데, 그 이유는 보통 린경영이라고 하면 자동차 생산에 쓰는 도구로 보건 분야와는 무관한 것으로 생각하기 때문입니다.

그런데 사실 우리에게 가장 중요한 것은 도구가 아닙니다. 도구도 중요하긴 하지만 도구만 있다고 되는 것이 아니니까요. 정말 중요한 것은 환자에 중점을 두고 지속적으로 개선해 나가려는 문화를 정착하게 하는 것입니다.

다음은 문제해결과 사고, 지속적인 실험 계획 및 실행과 분석 같은 도구가 오는 것이죠. 표준 업무를 강조하는 일일 관리시스템, 시각적 피드백 등 말입니다.

먼저 과거 진행된 연구들 즉, 보건분야에 린 경영을 접목한 사례에 대한 문헌이 많지만 대부분 개별 프로젝트나 부서 또는 과 차원에서 시도한 것이었습니다. 응급실에서 시도한 경우가 많았는데요. 응급실 환자 관리에 적용하는 경우 성공적인 결과가 도출되었습니다.

외과, 중환자실에서 진행한 연구 결과들도 있습니다. 전반적으로 낭비감소, 불필요한 비용 지출 제거, 진료의 질 개선이라고 하는 긍정적인 결과를 보고하고 있습니다.

하지만 조직 전체적인 차원에서 진행한 사례와 증거는 훨씬 적습니다. 저는 오늘 바로 이 주제를 다루려고 합니다. 진정한 결실은 전사적 시행 시 가능하니까요.

자 그러면 결과를 보기 전에 우선 배경설명부터 드리고자 합니다. 자료의 출처는 Journal on Quality and Patient Safety입니다.

버클리에 저희 센터를 열고나서 미국병원협회와 린 경영에 대한 전국차원의 설문 조사를 진행하기 위해, 문헌을 참고하고 전문가와의 논의를 통해 설문지 질문 문항을 구성했습니다. 이 설문지를 미국 내 5,000여개에 달하는 종합병원 및 외과 병원에 보냈고 그 중 1,222곳에서 답변을 받았습니다. 반응율은 27% 높지는 않았지만 이렇게 취합된 전체 데이터는 상당했습니다.

사실 전국의 병원을 대상으로 한 설문 조사에서 높은 반응률을 기대하기는 어렵습니다. 또한 바이어스 보정도 했습니다. 이탈리아, 핀란드, 그리고 곧 영국에서도 이 결과를 각국의 실정에 맞추어 사용하고 있습니다. 비반응률을 보정하니 61%가 린 경영을 어떤 형식으로든 사용하고 있는 것으로 나타났습니다. 하지만 이중 소수, 즉 12%만이 린 경영이 성숙단계에 있었습니다.

성숙단계란 린 경영이 병원 전체 수준에서 시행되고 있다는 뜻입니다. 이에 대한 검증도 진행하였습니다. 즉, 응급실 같은 소수의 몇 개 과에서만 쓰거나 특이한 문제를 해결하기 위해서만 쓰는 게 아닌거죠. 과 차원에서만 쓴다면 전체 병원에 공유된 문화로 DNA처럼 각인되지는 못합니다.

설문답변을 분석한 결과 린 경영 시행과 성과, 개선 사이에는 긍정적인 연관관계가 있다는 것을 발견했습니다. 낭비 제거, 양질의 진료, 직원들의 적극적 참여와 같은 약 16개의 지표가 있는데요

결과를 볼 때는 설문조사 응답시 그냥 ‘좋은 결과를 보았다’라고 답한 경우도 있을 수 있기 때문에 감안해야 합니다. 우리는 이에 대해 검증과정도 거쳤습니다. 그리고 독립적이고 객관적인 지표로 파악한 설득력 있는 결과도 얻었습니다. 아무튼 2014년에 린 경영을 도입하고, 1년 후 즉 2015년 독립적인 평가지표인 메디케어 지출이 감소된 것이 확인됐습니다.

메디케어는 65세 이상을 대상으로 하는 미국의 의료보험입니다. 그 외의 상관관계는 발견되지 않았지만, 2017년 설문조사와 2018년 데이터가 취합되는 걸 기다려 보고 다시 살펴봐야 했습니다.

분석 결과, 저소득층을 위한 기관인 미국 공공병원의 경우 린 경영을 실행한 공공병원에서는 EBITDA(Earnings Before Interest, Taxes, Depreciation and Amortization; 기업이 영업활동으로 벌어들인 현금 창출 능력을 나타내는 지표) 마진이 증가하는 것으로 나타났습니다. EBITDA는 보험, 세금, 감가상각 이전 소득을 말합니다. EBITDA는 재무지표인데 이 재무지표와 린 경영 간에는 상호 연관 관계가 있었습니다.

또한 응급실 환자가 진료를 받지 못한 경우의 수도 더 적었습니다. 다만, 다른 연관 관계는 없었습니다.

그러나 2017년 척도를 2018년 공개된 독립적인 객관적 성과지표와 연계해 보았습니다. 병원내 여러 과 중에서 실재 린 경영원칙을 사용하고 있는 과가 얼마나 되는지도 살펴 보았습니다. 최대 29과까지 나왔는데요. 리더십 참여 지수에는 6, 7개 항목이 포함되어 있었습니다.

예를 들어, 경영진이 일선 직원들을 찾아가 지원해 주는지. 이것을 린 용어로는 ‘Gebma’라고 합니다. 표준화 일일 관리시스템 지수에서는 허들을 활용해 환자 정보를 공유하며 문제점들을 파악하는지도 살펴보았습니다.

교육과 훈련 지수에는 의사, 직원, 간호사들이 실재 린 도구와 과정에 대한 교육을 받는지가 포함됩니다. 예상대로 간호사가 가장 많이 교육을 받았고, 그 다음은 직원, 의사들이 가장 교육을 적게 받은 것으로 나타났습니다.

지금 성과지표를 보고 있는데 아주 포괄적입니다. 리스크를 보정한 30일차 사망률 지수는 연령, 성별, 기왕력 등으로 보정한 입원 후 30일차 사망률을 말합니다. 다음은 계획에 없던 재입원율로 너무 일찍 퇴원을 시켰거나, 적절한 추적 관리가 안됐던 경우로 퇴원 후 30일 차의 재입원율을 보았습니다. 그 다음이 건당 입원비용으로 병의 위중도 등으로 보정하였습니다.

그리고 복합지수로 영상을 적절하고 효율적으로 활용하고 있는지를 보았고,

한국도 그런지 모르겠지만 미국의 경우 요통 등의 이유로 영상을 찍어보는 일이 남발하고 있습니다.

여기에서 이러한 진료를 가치가 적은 진료라고 하는데 절감하거나 제거해야 할 부분을 말합니다. 환자들 입장에서 보았을 때 적어도 현재로서는 가치가 없는 진료행위이기 때문이지요. 또한 환자의 안전에 대한 복합 지표도 살펴 보았습니다. 진료의 적시성도 있습니다. 심각하지만 치료 가능한 병으로 인해 사망한 외과 환자비율도 보고 또한 재무지표로 아까 말씀드린 EBITDA마진도 보았습니다.

HCAHPS(Hospital Consumer Assessment of Health Plans Survey)이란 환자가 진료의 질에 대해 평가한 데이터를 바탕으로 환자의 치료 경험에 대해 점수를 매긴 것입니다. 린을 실행하고 환자 중심적인 진료를 하는 병원에서는 이에 대한 평가 결과가 좋을 것으로 예상했습니다.

그리고 메디케어 지출이 환자 또는 수혜자당 얼마인지도 보았습니다. 린 경영이 제대로 진행되고 있다면 이러한 지출도 감소할 것이라 생각했습니다.

그리고 다음으로 통제 변수에 대해 살펴봤습니다.

한국에도 적용 되는게 있겠지만 적용되지 않는 것도 있을 겁니다. 미국의 경우 병원 소유주가 누구인지, 만약 큰 조직에 속한 병원이라면 린 경영을 실행하는데 더 많은 자원을 확보할 수가 있겠죠. 병원 소재지, 대학병원 여부, 병원의 규모 등등 이와 같은 모든 변수를 통제하였습니다.

그 결과 린이라고 하는 이 변화를 위한 성과개선 시스템을 병원 전체적으로 시행한 병원일수록 통계적으로 유의한 수준으로 입원비용이 낮았습니다.

또한 계획에 없던 30일 차 재입원율도 낮았고 영상진단을 적절하게 사용한 비율도 전국 평균치보다 높았습니다. 긍정적이죠. 예측 또는 기대했던 대로 환자의 경험 점수도 더 높았습니다.

여기에 이 데이터를 린 경영을 잘 실행하는 최고 병원 4분위로 나누어 보았습니다. 최상위 4분위에 속한 병원에서는 20에서 29개 과에서 린 경영을 실행하고 있었으며, 반면 최하위 병원에서는 0에서 9개 과였습니다.

최상위 병원의 경우 환자 건당 입원비가 최하위병원보다 약 1,000달러 정도 낮았습니다. 연구 결과 전문을 보고 싶으시면, 2021년 Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety을 보시기 바랍니다.

아울러 건당 입원비용도 유의하게 낮았고 환자 경험 점수 역시 유의하게 훨씬 더 좋았습니다. 재입원율도 상당히 낮았습니다. 이러한 세 가지 긍정적인 결과를 발견했습니다. 통계적으로 유의하지 않았습니다. 결과값 차체는 긍정적이었지만 유의하지 않았을 뿐이고, 이건 환자 안전성도 마찬가지입니다.

마지막 복합 변수인 영상진료의 적절성에서도 긍정적인 결과가 나왔고, 통계적으로도 유의했습니다. 이렇게 변수를 통제하고 본 결과, 독립적 성과지표 중에서 4, 5개가 린 경영을 폭넓게 시행할 때 기대하는 방향으로 가고 있었습니다.

하지만 그렇지 않은 것도 또한 4, 5개 였습니다. 일부는 좋은 방향으로 가고 있었지만 통계적 유의성이 없었는데 모수가 컸다면 통계적으로 유의한 결과가 나왔을 수도 있겠죠. 추가 연구가 필요합니다. 엄청난 차이를 보여준 것은 아니지만 충분히 고무적인 결과라고 생각합니다.

그럼 린 경영을 실행하면 성과지표가 개선된다고 했을 때 병원에서 무엇을 했길래 이런 결과가 나온 것일까요? 바로 이러한 점을 병원장이나, 관리자, 간호사, 의사들이 궁금해합니다.

그래 우리도 린 경영할 수 있어. 그런데 린 경영 실행과 관련하여 이를 실천하는 방법 또는 이러한 긍정적인 결과를 낳게 하는 기전 같은 것이 있을 거 아냐? 하고 궁금해하는 것이죠.

저희들은 이 전국적 설문 조사 결과를 양질의 보건 연구를 위한 국립 연구원에서 5년간의 연구 보조금을 받아 버클리와 다트머스 연구소가 같이 진행한 연구와 같이 병합해 보았습니다.

병원과 의사들의 관행에 대한 전국적 대규모 설문조사였습니다. 진료의 질을 높이기 위해, 의료 혁신을 위해 무엇을 하고 있는지 등에 대한 질문을 던졌습니다.

여기 양쪽 데이터에 모두 포함된 병원이 총 223개였습니다. 그리 많지는 않지만 분석을 하기에는 충분하지요. 린 경영을 실행한 기간이 길수록, 이러한 병원에서 진행하고 있는 것들 중에 앞에서 언급한 결과와 유의한 상관관계를 보이는 것들을 찾을 수 있었습니다.

당뇨나, 심장병, 천식 등 환자들이 앓고 있는 병에 대해 검진을 더 많이 하고 심지어 정신질환의 경우에도 진단 도구를 쓰고 있었습니다.

또한 상기한 적응증에 대해 근거에 기반한 지침을 훨씬 더 잘 활용하고 있었습니다. 당뇨병 환자 치료에 있어 지침을 잘 활용하며 표준화가 되어있고, 물론 개별 환자의 특성에 맞추어서 조절도 잘하고 있었습니다.

전반적으로 근거에 기반한 지침을 잘 활용하고 있었습니다. 또한 전자의무기록에 기반한 지원체계가 잘 갖추어져 이를 환자 치료와 추적관리에도 활용하고 있었습니다. 또 양질의 중요 정보 관리를 통해 의사 및 간호사들에게 피드백을 주어 필요한 부분을 시정하고 있었습니다.

이 논문은 몇 개월 후 Quality Management in Health Care 저널에 발표됩니다.

이로써 어떠한 행동을 통해 앞서 보여드린 결과로 이어진 것인지 수수께끼가 일부 풀린 것입니다. 그러면 이제는 린 경영이 코로나 사태를 관리하는데 어떻게 도움이 되었는지 또는 될 수 있는지에 대해 살펴보도록 하겠습니다.

우선 결론부터 이야기하면 중요한 것은 폭넓게 실행해야 한다는 것입니다. 몇몇 과에서만 찔끔 도입하는 것은 도움이 안 된다는 것입니다.

그런데 그건 병원 또는 이사회, 보건 정책을 관장하는 정부기관 모두 어려운 일입니다. 현장에서 환자를 돌보는 간호사나 의사까지 모두가 다 참여를 해야 하니까요.

하지만 일상적으로 지속 가능한 품질 개선을 달성하는 티핑포인트까지 가려면 아직 멀었습니다. 이제는 코로나 문제로 가서 우리가 할 수 있는 것을 보도록 합시다. 우리 연구소에서는 미국 전역에 걸친 다수의 병원 및 보건 기관과 함께 ‘린 실행 연구와 학습 협업’이라고 하는 걸 개발했습니다. 캐나다에서도 같이 하고 있습니다.

네 가지 보건 시스템, 이 가운데 세 곳은 대학병원인데, 여기에 기반을 둔 것입니다. 지난 수개월에 걸쳐 이 조직의 리더들과 린 경영이 어려움을 극복하는데 어떻게 도움이 되고 있는지에 대한 인터뷰를 했습니다. 그 중에서 공통적으로 발견된 사항 그리고 자주 언급된 내용 몇 가지를 공유하겠습니다.

심층 인터뷰 결과 환자들이 밀물처럼 밀려들 때 이를 관리하기 위해 신속히 설치해야 했던 비상사태 관리시스템을 신속하게 실행하는데 도움이 되었다고 합니다.

중환자실에 환자를 보내고, 호흡기와 별도의 공간을 준비하고, 동시에 필요할 때는 병원 외부에 텐트를 치는 걸 모두 신속하게 진행할 수 있었습니다.

또한 덕분에 동료들과 자신감을 가지고 관리할 수 있었다고 말한 사람도 있었습니다. 이러한 허들은 그냥 최일선에서만 진행한 것이 아니라, 리더십까지 그리고 때로는 이사회까지 같이 참여하여 신속히 필요한 사항들에 대해 논의가 진행되었습니다.

두 번째, 이러한 허들 시스템 및 이와 관련된 노력을 통해 원격의료의 활용빈도가 증가하게 되었고, 여러 가지 방식으로 원격의료로의 전환이 촉진되었습니다. 혁신이 진행되면서 디지털 보건 툴(tool)이 확장되고 있다는 것을 뜻하는 것이지요. 그리고 네 번째 항목으로 린 경영을 통해 병원에서는 새로운 프로토콜을 개발하며 변화를 추진하게 되었습니다.

즉, 이러한 툴과 접근방식으로부터 배웠기 때문에 코로나 사태가 발생했을 때 환자 진료 일정을 짜고, 또 환자가 병원에 도착하기 전에 사전 검사를 하는 것과 같은 업무를 진행하는데 도움이 되었습니다.

또는 원격의료를 활용하거나 앰뷸런스 회사와 더욱 긴밀하게 협업함으로써 환자를 응급실로 데려올 필요성 자체를 감소시킬 방법을 찾아냈습니다. 이 연구에서 얻은 교훈 세 가지만 더 강조하겠습니다. 린 경영은 최고 경영진이 적극적으로 허들에 참여하도록 하는데 정말 도움이 되었다는 점을 발견했고,

이 점은 계속 유지하고 싶어 했습니다.

코로나 이전에는 바쁜 최고 경영진이 현장에 와서 현장의 목소리를 듣게 만드는 것 자체가 힘든 일이었습니다. 코로나를 통해 최고 경영진은 현장의 목소리를 통해 많은 것을 배울 수 있다는 것을 깨달았습니다.

이제는 이를 계속 실천하면 되는 것이죠. 그 다음으로 표준 업무를 개발하는데 큰 도움이 되었습니다. 아까 잠깐 언급한 것처럼 응급실에서 텐트나 이동 검사소를 설치하는 등의 작업을 하는데 도움이 되었습니다.

또한 린 경영 일일 관리시스템을 갖춘 덕분에 코로나 사태에 대응하는데도 한 발 앞설 수 있었다고 하는 응답자도 있었습니다. 아시다시피 앞으로도 이러한 팬데믹은 또 올 것입니다. 또 기후 변화의 영향도 받게 될 것입니다.

우리의 보건 시스템도 이러한 도전상황에 직면하게 될 것이기 때문에 좀 더 탄탄한 그리고 지속적인 개선이 가능한 자산 관리시스템이 필요합니다. 이는 회복성이라고 하는 문제와도 많은 연관 관계가 있습니다.

즉 린 경영으로부터 배울 수 있는 교훈이 많고, 앞으로 보건 시스템이 직면하게 될 미래의 어려움도 대비해야 합니다.

린을 사용하는 병원들이 코로나 사태에 더 잘 대비했는지? 미국의 경우 린을 실천한 병원들이 잘 대비했다는 증거가 있고, 이는 조직의 회복력을 의미하는 것입니다. 여기서 잠깐, 린이 일상적인 업무를 조금씩 개선해 준다는 것은 잘 보았는데 그러면 진료의 질이나 재무적인 성과에 있어서 혁혁한 개선 면에서는 어떨까요?

혁혁한 개선이란 감염률이나 리스크 조정 사망률 등이 40%에서 50%정도 개선된 것을 의미합니다. 이에 대한 논문도 발간되었습니다.

그 다음 한국이나 미국에 던지는 중요한 질문입니다. 병원이나 기타 보건 기관에서 린 경영 방식을 사용하고 관련된 성과개선 방식을 도입하도록 촉진하기 위해 보험공단이나 정책 입안가들은 어떻게 해야 될까요?

보험 적용 정책이나 정부 정책면에서 이러한 부분에 대한 인증을 해주는 것이 어떨까 합니다. 이러한 사안들을 같이 모여 논의하고 숙고해 보길 바랍니다.