보험금 지급 거절 소송 및 비윤리적 횡포 등에 강력 대응 천명
실손보험사들의 도를 넘는 비윤리적 경영행태와 진료권 침해 등에 대해 개원의들이 분노를 넘어 강력한 대응을 천명했다.
대한개원의협의회(회장 김동석)는 10월 30일 그랜드스위스호텔에서 ‘제30차 추계연수교육 및 학술세미나’ 기념 기자간담회를 통해 실손보험사의 횡포를 낱낱이 밝혔다.
김동석 회장은 “실손보험사들의 갑질에 대한 대응 필요성이 커지고 있다”며 “전문학회의 가이드라인을 근거로 보험급 지급을 거부하고 있는데, 가이드라인은 권고 사항일 뿐”이라고 비판했다.
즉, 가이드라인이 실제 현장에서 환자를 담당한 의사의 임상적 판단에 따른 진료를 배척할 근거는 되지 못한다는 것이다.
김 회장은 “보험사에 유리한 의견을 제시하는 특정 자문의사의 의견을 토대로 지급을 거부하고 있는 사례가 많아지고 있다”며 “앞으로 대개협, 대한의사협회, 대한의학회 등 의료단체에 추천한 전문가의 종합적 의견이 활용될 수 있도록 자문 절차를 개선할 것”이라고 말했다.
좌훈정 기획부회장의 설명에 따르면 실손보험사들이 수술실 등록 여부 등을 문제 삼아 보험금 지급을 거부하는 억지 주장을 펼치는 사례도 존재한다.
보험사들이 의학적·법률적 근거도 없이 의료기관을 겁박하고 보험가입자인 국민에게 마땅히 지급해야 할 보험금을 줄여 폭리를 취하는 상황이 발생하고 있는 것.
좌훈정 부회장은 “비급여는 건보재정에서 비용을 지급하는 것이 아니다”며 “고시에서 항목만 정하고 별도로 법적 인정기준을 정하고 있지 않다”고 설명했다.
좌 부회장은 “국민건강보험법 어디에도 수술 현장이 수술실로 등록돼 있어야 건강보험 요양급여 또는 비급여 수술이 인정된다는 기준은 없다”며 “이처럼 법적·의학적 근거도 없는 엉터리 주장을 하면서 보험금 지급을 거부하는 것은 기업의 비윤리적 경영의 표본”이라고 일갈했다.
실제로 5개 주요 손해보험사들은 올해 2조 원이 넘는 순이익을 올렸지만, 장기손해율은 하락하고 있는 것으로 알려졌는데 이는 보험사들이 보험료를 많이 걷고 보험금은 적게 지급했기 때문이라는 지적이 제기되고 있다.
결국, 환자에게 정당하게 지급돼야 할 의료비용을 이런저런 트집으로 거부했기 때문에 가능한 실적이었다는 것.
좌 부회장은 “실손보험사들이 부당하게 보험금 지급을 거절하면 그 피해는 결국 국민에게 돌아간다”며 “몰지각한 보험사들의 주장 때문에 의사의 전문적인 노력이 훼손되고 보험가입자인 국민과의 신뢰에 금이 갔다”고 비판했다.
그는 이어 “비의학적 주장을 통한 보험사들의 보험금 지급 거절 소송과 같은 비윤리적 경영행태에 대해 강력한 정치적·법적 대응을 선포한다”고 경고했다.
실손보험은 보험가입자와 보험사 간 사적 계약이기 때문에 의료기관이 관여되면 안 되는데 보험사가 의료기관을 도발, 오히려 보험사 스스로 보험사기를 일삼고 있다는 지적도 있다.
이태연 부회장은 “실손보험사들이 소송 등을 통해 의료기관의 진료를 위축시키고 있다”며 “하지만 최근 대법원이 손해보험사들의 손해배상 청구를 각하하는 등 채권자대위권을 불허해 보험사들의 부당한 행위에 제동이 걸리고 있다”고 설명했다.
이 부회장은 “보험사가 가입자들의 보험가입은 적극적으로 권유하면서 보험금 지급은 여러 이유를 들어 거부하고, 의료기관은 진료비를 못 받게 하는 것 자체가 바로 보험사기”라고 꼬집었다.
실손보험사들이 보험금 지급 거절 성공 여부를 두고 직원에게 인센티브 또는 페널티를 제공하고 있는 것 같다는 의심도 나왔다.
이호익 대외협력부회장은 “보험사들은 구조적이고 악질적인 경영행태로 선량한 국민과 의사를 이간질해 자신들의 배만 불리고 있다”며 “보험금 지급 거절에 성공한 직원에게 인센티브를 제공하고 있다는 합리적 의심이 든다”고 말했다.
이은아 의무부회장도 “실손보험 가입자가 보험금을 많이 받으면 해당 직원의 영업활동을 제한한다는 얘기까지 있다”며 “실손보험사에 대한 대대적인 모니터링이 필요한 때”라고 언급했다.
