국회 보건복지위원회 김희국 의원은 10월16일 건강보험심사평가원 국정감사에서 요양급여적정성평가의 요양급여심사와의 충돌, 가감지급의 문제점 등을 지적했다.
요양기관은 심평원으로부터 크게 두가지 심사를 받는다. 요양급여 기준에 따라 적절하게 비용청구를 했는지 심사하는 요양급여심사와 요양기관 의료의 질을 판단하는 요양급여적정성평가이다.
그런데 이 두가지 심사의 기준이 충돌한다는 지적이다.
당뇨병의 신장합병증을 조기진단하는데 미량알부민뇨 검사를 주로 이용한다. 적정성평가에서는 당뇨병 환자 중 미량알부민뇨 검사 시행한 환자의 수 비율이 높을수록 높은 점수를 받는다.
하지만 요양급여심사는 요단백이 검출되는 경우 환자가 이미 신기능 저하된 경우 등에 미량알부민뇨 검사를 한 경우 오히려 요양급여 삭감대상이 되는 등 사실상 미량알부민뇨 검사를 제한하고 있다.
일선 의료계에서는 요양급여신청에서 삭감당하지 않기 위해서 미량알부민뇨 검사대상을 엄격히 제한하고 있지만 적정성평가에서는 미량알부민뇨 검사비율이 낮다고 점수를 삭감하고 있어 어느 기준에 맞춰야 할지 모르겠다고 불만을 터뜨리고 있다.
심평원 2007녑부터 요양급여적정성평가 결과에 따라 요양급여비용을 가감하는 시범사업을 실시했고 2011년부터는 본사업이 진행중이다.
2007년에서 2011년까지는 급성심근경색증, 제왕절개분만, 급성기뇌졸중에 대해서만 가감지급 실시했고 단계적으로 그 대상을 확대하고 있다.
요양급여적정성평가는 요양급여비용심사와는 전혀 다른 평가이다. 심평원이 국회에 제출한 자료에서도 '요양급여비용을 결정하는 것과 의료의 질을 평가하는 것은 관리의 목적 및 내용이 상이하다'고 밝히고 있다.
그런데도 요양급여기준에 따라 신청, 심사 후 결정된 요양급여비용을 적정성평가 결과에 따라 가감지급하는 것은 구조상 문제가 있다.
요양급여적정성평가는 중앙평가위원회에서 심의 의결한다. 그런데 중앙평가위원회의 구성이 의료계 6명, 소비자단체 2명을 제외하고 총 22명 중 14명이 심평원, 공단 또는 심평원 직원 또는 추천인사로 구성된다.
중앙평가위원회의 회의가 원칙상 재적과반수 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다는 점을 감안하면 사실상 의료계의 의견이 수용될 수 없는 구조이다.
김희국 의원은 “심평원이 요양급여심사와 요양급여적정성평가 등에 전문성을 바탕으로 제역할을 하고 있다”고 말하면서 “그러나 두 심사간의 기준이 상충되고 한 심사의 결과가 다른 심사결과를 변경시키는 문제를 가져오고 있다”고 지적했다.
