1. 서론
병원 신임(Accreditation)이란 특정한 기준(standards)을 충족하는 의료기관에 대해 정부나 민간단체가 자율적으로(voluntary) 인증을 부여하는 과정이다. 이 기준은 어떤 정체된 고정적인 것이 아니라 구조, 과정, 결과에 있어서 지속적인 향상을 전제로 하고 있다. 의료기관 평가(Evaluation)란 의료의 질적 수준을 강화하고 국민들에게 양질의 의료서비스를 제공하기 위하여 각 의료기관의 의료의 질과 소비자 만족도를 평가하는 것이다.
여기에서 이 두 개념과 제도를 단순하게 구분지울 수 없지만 한국에서는 신임제도와 평가 제도가 그 계선이 불분명하게 중첩되면서 진행되고 있다. 그러한 의미에서 최소한의 기준(minimal standards)을 통과한 의료기관에 부여하는(또는 기본 자격을 허락하는) 신임제도인지 적정한 기준(optimal standards)을 유도, 촉진하는 평가제도인지에 대한 기본적 의도와 제도적 목표를 분명히 해야만 현재의 혼란스러움을 해결할 수 있을 것이다.

2. 본론

1) 한국에서의 병원신임 및 의료기관 평가의 종류
한국의 의료기관에 대한 신임 및 평가는 주요하게 크게 다음 세 가지이다.
첫째, 대한병원협회 (병원신임위원회)가 실시하는 병원신임평가이다.
둘째, 보건복지부가 시행하는 의료기관평가이다.
셋째, 건강보험심평원의 의료기관에 대한 요양급여의 적정성 평가이다.

2) 병원신임평가
병원신임평가제도에 대한 발전 과정을 살펴보면 다음과 같다.
1967년 병협은 보건복지부로부터 위임을 받아 수련병원 평가를 최초로 실시.
1976년 전문의의 수련 및 자격인증 등에 관한 규정인 대통령령이 제정.
1981년 병협은 병원표준화사업을 도입.
2003년 병원표준화사업을 병원신임제도로 명칭변경.
2004년부터 병협은 병원신임평가센터를 별도 기구로 분리, 운영.

병원신임을 평가하는 주요 기준은 다음과 같다.
첫째, 병원의 진료 윤리 등 기본 규정과 운영기준
둘째, 건물 및 기능의 안전도 기준
셋째, 의사 업무의 조직화 정도, 진료수준, 경영 관리 기준 등이다.
평가항목(standards)은 52개이고, 평가요소(measurable elements)는 1130개이다.
병원신임평가 과정은 현지심사와 서류심사로 나누어진다.
병원신임위원회는 매년 5월에 현지심사에 대한 규모를 확정한다. 현지심사는 한 병원 당 4명이 한 조를 이루어 하루 동안 심사를 실시한다. 서류심사는 심사성적이 우수병원에 대해 1년 또는 2년간 서류로 대체하여 심사하고 있다. 이러한 현지심사와 서류심사를 바탕으로 하여 병원신임위원회가 종합 평가와 신임여부를 결정한다. 이 수련병원으로서의 신임은 매년 이루어지며 여기에서 탈락할 경우 다음 헤 전공의 수련이 취소, 정지된다.
2006년 현재 모두 240개 병원에 대해서 병원신임평가가 이루어졌고, 이 중에 86개 병원이 인턴 수련병원(D군)으로 인증되었고, 나머지 154개 병원은 레지던트 수련병원(A,B,C군)으로 인증되었다. 이러한 병원신임평가의 결과 및 분석내용은 매년 해당 병원에 보고서 형식으로 제공되고 있다.

하지만 현재의 병원신임평가제도는 심각한 위기에 처해 있으며 보다 대담한 개혁이 요구되고 있다.
첫째, 병원신임 프로그램은 인턴 및 수련병원에 대해서만 국한되어 실시되고 있다. 따라서 전체 의료기관에 대한 인증 제도도 되지 못했고 의료기관의 질 관리에 대해서도 실질적인 영향력을 미치지 못하고 있다.
둘째, 신임평가의 평가항목 및 평가방법이 낙후하여 급변하는 의료 환경을 제대로 반영하지 못하고 있다.
셋째, 수련병원 인증을 취소하는 것 말고는 의료기관의 질 개선에 대한 강제적 영향력을 미칠 수 있는 아무 수단을 지니고 있지 못하다.

3) 의료기관평가
의료기관평가의 실시배경은 첫째, 급격하게 증가하는 보건의료 예산의 걸맞게 의료의 질을 향상시켜야 한다는 정책적 판단이었고, 둘째는 환자의 안전과 환자권리를 신장시켜야 한다는 국민들의 목소리가 반영된 것이다.
1994년 의료보장개혁위원회가 정책 입안.
1995년 ~ 1999년 시범 평가.
1999년에 보건의료기본법에 법적 근거가 마련되었고, 2002년에 관련 법적 근거가 의료법으로 이관되었다.
2004년 ~ 2006년 본격 평가(제 1기)가 3년에 걸쳐 모두 275개 병원에 대해서 실시되었다.("04 500beds 이상 종합병원 78개 → ‘05 260-500beds 종합병원 79개 → ’06 260beds 미만 종합병원과 300beds 이상 병원 118개)

의료기관 평가의 주요기준은 다음과 같다.
첫째, 진료체계, 둘째, 운영체계, 셋째, 부서별 업무 영역인데 평가 항목은 100 ~ 150개이고, 평가문항은 약 3000개에 달한다. (2004년 150개 기준, 2005년 152개 기준, 2006년 151개 기준, 2007년 110개 기준)
의료기관 평가에 대한 조사는 매 3년마다 실시되고 있다. 이 평가는 보건복지부가 병협의 병원신임센터에 의뢰해서 조사를 진행하고 있는데, 해당병원마다 7-8명이 한 조를 이루어 2일에 걸친 현지조사 평가를 시행하고 있다. 15부문에 해당하는 각 영역에 등급화된 점수를 매기고 그 결과를 발표한다. 또한 병협, 의협, 소비자 대표, 학자, 복지부 관계자 등으로 구성된 의료기관평가위원회가 평가기준, 평가방법, 결과환류 등에 대해 심의하고 있다.

정부주도의 의료기관평가에 대해 다음과 같은 문제점이 제기되고 있다.
첫째, 평가 및 조사의 비효율성이다. 평가문항 개발 및 조사자료 분석은 한국보건산업진흥원에서 이루어지고 있는 반면에 실제 평가 조사는 병협에 위탁해서 실시하고 있다.
둘째, 중복평가로 인해 병원에 부담이 되고 있다. 신임평가는 물론 응급의료기관평가 등 여러 평가가 중복적으로 이루어지고 있고 기준도 제각각이다. 특히 의료기관평가 결과가 국민들에게 발표됨으로써 결과적으로 병원끼리 경쟁을 더욱 부추기는 요소로 작용하고 있다.
셋째, 의료의 질 향상 유도라는 정책적 목표 달성이 의문시 되고 있다. 왜냐하면 평가결과에 대한 행정적 및 제정적인 정책 유인이 없기 때문이다.

4) 요양급여 적정성 평가
요양급여 적정성 평가에 대한 발전 과정을 살펴보면 다음과 같다.
1989년 전 국민의료보험이 실시되었고, 1999년 국민건강보험법이 제정되었으며, 이에 따라 건강보험심사평가원이 설립되었다. 이 적정성 평가는 건강보험 재정 절감과 의료수가의 효율적으로 활용을 위해 근거 중심 의학(EBM)의 원리를 적용하여 2001년부터 세가지 영역에서 평가 프로그램을 가동하고 있다.

5) 임상 질 지표 도입
의료기관평가 2주기 첫해인 2007년부터 임상 질 지표가 도입되었다. 왜냐하면 의료기관평가 1주기를 평가하는 과정에서 가장 취약한 기준이 임상 질 지표 부재라는 문제가 지적되었기 때문이다.
약 1년여에 걸쳐 임상 질 지표에 대한 연구와 시법사업이 이루어 졌다. 따라서 현재 도입된 임상 질 지표에 대한 논란이 이루어지고 있는데, 매우 짧은 시간에 개발된 임상 질 지표가 한국의료의 여건에 맞지 않기 때문이다. 우선적으로 네 가지 범주의 임상 질 지표가 도입되었으나, prophylactic antibiotics 범주는 심평원의 적정성 평가로 대체 될 예정에 있다.

3. 결론
첫째, 한국에서 병원신임 및 의료기관평가라는 제도가 도입 된지가 오래 됐음에도 불구하고 그 성과는 효율적이지 못했다. 최근에 정부, 국민, 의료공급자들은 병원신임 및 의료기관평가 제도를 선진적으로 혁신시켜야 할 것이라는 점에 공감하고 있다.
둘째, 민간주도의 병원신임평가와 정부주도의 의료기관평가는 의료기관에게 중복평가가 되고 있고, 차후 모든 의료기관을 신임하고 평가하는 보다 선진화된 보편적 제도로 발전시켜야 한다.
셋째, 평가기준 및 조사방법이 근거 중심 의학을 바탕으로 그 내용과 수준을 발전시켜야 하며, 특히 한국의 의료환경과 건강보험제도의 특수성을 충분히 반영해야 할 것이다.
넷째, 병원신임 및 의료기관 평가가 적절하고 지속적으로 이루어지기 위해서는 관련 전문요원의 양성과 훈련이 절실히 필요하다. 또한 신임 및 평가결과를 요양급여와 연계하여 의료의 질 향상을 촉진해야 할 필요성이 높아지고 있다.
다섯째, 의료기관과 의료인들은 보다 적극적으로 의료의 질과 환자의 안전 문제에 개입해야 할 것이다. 그러기 위해서는 임상진료지침의 제정에 먼저 주도권을 행사해야 하고 환자의 권리 향상에 보다 적극적인 자세를 취해야 한다.