“대부분의 요양기관들이 환자를 위해 최선을 다했음에도 부당청구 당했다고 부도덕한 사람으로 낙인찍히는 이유는 뭘까요”

박윤옥 국회 보건복지위원은 9월22일 건강보험심사평가원에 대한 국정감사에서 심사평가 및 급여기준에 대한 적정성을 제기했다.

고도의 전문성이라는 명분으로 포장된 불투명성과 폐쇄성, 공정하지 못한 후진적이고 불합리한 규제와 기준, 편의에 따라 다르게 해석되는 모호한 규정 때문에 의료인과 국민들이 불만이 팽배하고 있다는 것이다.

공급자단체는 몇 년째 문제를 제기하고, 규제개혁 대토론회를 개최하고, 대통령과 정부가 의지를 가지고 추진해도 아직도 개선은 요원하다.

박 의원은 “2014년 기준으로 부당청구 건수는 4천800만건, 금액으로는 4천170억, 대학병원부터 치과, 한의원, 약국, 심지어는 보건소까지 부당청구 판정을 안 받은 곳이 없다”고 지적했다.

“급여기준에는 법적 근거도 없이 외부에 공개되지도 않는 잠복된 기준들로 심사하고 최신의학 발전에 따른 진료방법의 변화도 반영하기 못하는 구시대적인 후진적이고 불합리한 기준, 심사하는 사람에 따라 달리 해석되는 모호한 규정이 많다”고 했다.

박 의원은 “환자상태에 따라 CT를 여러 번 찍을 수도 있는데 1번 이상 찍으면 ‘불인정’, 비급여로 돈을 받으면 불법 의료행위가 된다”는 예를 들기도 했다. 비급여로 쓸데없이 비싼 MRI를 찍게 되니 피해는 국민의 몫이라는 것이다.

여러 검사에서도 의료행위 건수가 일정 기준을 넘어서거나 새로운 의학기술이 나와도 더 효과가 좋아도 기준에 맞지 않으면 삭감된다.

박 의원은 국민의 건강을 위해 최선을 다해도 기준에 안 맞으면 일괄 삭감되기 때문에 부도덕한 과잉진료의 당사자가 된다고 밝혔다.   

8만7천개 병의원, 한의원, 약국에서 청구되는 개별 심사 건에 대한 사례는 외부에 공개되지도 않고 정확한 심사지침을 공개하고 있지도 않은 점도 문제 제기했다.

박 의원은 “심평원의 최고 가치는 국민의 건강인데, 심사 평가기준은 공급자를 통제하기 위한 수단으로 사용된다”며 “결국 국민 의료비 지출이 증가하고, 최선의 진료를 받지 못하는 악순환이 반복된다”고 말했다.

심사평가의 목적은 단순히 삭감률을 높이는 것이 아니라 보다 투명하고 공정한 기준으로 국민들이 최고의 진료, 질 높은 의료서비스를 받을 수 있도록 해야 한다고 강조했다.