8월부터 선택진료비를 평균 35% 축소
9월부터는 4인실까지 일반병실로 적용
보건복지부는 5월14일 오후 2시 국민연금공단 서울북부지역본부 13층 회의실에서 제6차 회의를 개최하고 ‘5개 효능군 조건부 급여 품목 평가결과’ 부의안건에 대해 장시간에 걸친 논의 끝에 이같이 결정했다.
이날 건정심은 임상적 유용성을 입증하지 못해 급여제한 예정이었던 스티렌에 대해 기한인 2013년 12월31일까지 임상시험 미완료로 논문을 제출하지 못한 것과 관련해 귀책사유가 동아ST에 있다고 보고 조건 미이행에 따른 급여제한 및 약품비 상환 조치를 전격 의결했다. 이날 건정심에서는 스티렌 환수의 구체적인 규모와 시기 및 방법 등은 보건복지부에 위임하기로 했다.
동아ST는 2011년 12월30일 스티렌 임상시험계획서를 심사평가원에 제출하고 25개 기관에서 임상시험을 진행했으나 피험자 모집이 어려워 피험자 선정 기준 변경을 요청해 2013년 6월 변경 승인 및 이후 11개 기관을 추가해 총 36개 기관에서 임상시험을 진행해 왔다.
이날 건정심에서 이영찬 위원장(보건복지부 차관)은 인사말에 앞서 병원협회를 대표해 차기 건정심에서 위원으로 활동하게 될 민응기 대한병원협회 보험위원장을 비롯해 건보공단 이상인 상임이사, 한국노총 조민근 부위원장을 소개했다.
이영찬 위원장은 인사말에서 “세월호 침몰사고 희생자와 가족들에게 위로의 말씀을 올린다”고 입을 뗀 뒤 “건정심 구조와 관련된 의정협의 결과에 따라 향후 건정심의 기능과 역할, 외국의 사례 등을 살펴보고 공급자와 가입자의 폭넓은 의견을 수렴해 사회적 합의가 되면 합리적인 방안을 마련하겠다”고 말했다.
이영찬 위원장은 이어 “올해 중에는 4대중증질환에 대한 보장성 강화와 3대 비급여 제도개선 등 중요한 의사결정이 건정심을 통해 이뤄질 예정”이라며 “특히 상반기에는 수가 계약과 내년도 보험료 등 주요 의사결정이 이뤄질 예정인 만큼 위원 여러분의 적극적인 협조를 당부드린다”고 말했다.
이날 건정심은 또 2014년 4대 중증질환 보장강화 계획(2014년 3월5일 발표)에 따라 인공성대삽입술 등 10항목을 급여로 결정하고, 임상적 유용성에 비해 비용·효과성이 미흡하나 급여에 대한 사회적 요구가 있는 척수강내 약물주입펌프이식술 등 3항목에 대해서는 선별급여로 결정했다.
우선 후두암 등으로 후두가 절제된 환자의 발성기능을 회복해 목소리를 되찾을 수 있도록 하는 ‘인공성대삽입술’이 6월부터 급여로 전환된다.
급여 전환에 따른 환자 부담금은 94만원에서 13만원으로 대폭 줄어들게 되며, 무엇보다도 본래 목소리에 근접한 목소리를 되찾게 돼 환자의 사회 활동 및 삶의 질 향상에 크게 기여할 것으로 기대된다.
고가의 표적항암제가 암환자의 유전자 타입과 맞는지 여부와 항암제의 효과를 판별하는 데 필수적인 ‘유전자 검사’ 8종도 6월부터 급여로 전환된다.
이번 급여 전환으로 유전자 검사에 따라 환자 부담금이 14만～34만원에서 1만6천～6만원으로 줄어든다.
부정맥 환자의 심장내 병변부위를 고주파로 절제(지지는 것)하는 시술을 하는 경우, 병변부위를 정확히 찾아 안내함으로써 치료 성공률을 높일 수 있는 ‘삼차원 빈맥 지도화(3D mapping)’를 이용한 시술도 6월부터 급여로 전환된다.
삼차원 빈맥 지도화(3D mapping)는 심장내 부정맥의 병변부위를 삼차원 입체영상(3D)으로 보여주고 안내해 주는 기술로 치료의 성공률을 높일 뿐만 아니라 시술시간 단축 및 시술자의 방사선 노출을 최소화할 수 있는 장점이 있는 시술이다.
이번 급여 전환에 따라 환자 부담금(심방세동 기준)은 249만원에서 27만7천원으로 대폭 줄어들게 된다.
임상적 유용성에 비해 비용효과성이 미흡하나, 급여에 대한 사회적 요구가 있는 3항목에 대해서는 환자의 본인부담률을 50%∼80% 수준으로 높여 급여하는 선별급여방식을 적용키로 결정했다.
‘척수강내 약물주입펌프이식술’은 인체 내에 약물주입 펌프장치를 삽입해 척수강 내로 약물을 지속 주입함으로써 통증 및 강직을 조절하는 고비용·고난이도 시술로 그간 환자가 비용을 전액 부담해 왔다.
통상의 치료로 효과를 기대할 수 없는 강직 및 통증 환자에서 삶의 질 향상을 기대할 수 있고 주로 장애인 등 취약계층이 사용한다는 점 등을 감안해 본인부담을 50%로 선별급여로 전환키로 했다.
선별급여 적용은 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 7월부터 적용할 예정이며, 선별급여 적용 시 환자 부담금은 1천599만원에서 782만원으로 줄어들게 된다.
‘뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)’과 ‘뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)’은 도파민 신경세포의 손상여부를 판정하는 검사이나, 치료 방법에 미치는 영향이 제한적인 점 등 임상적 활용도가 낮고 과용 우려가 예상돼 본인부담률 80%로 선별급여를 적용한다고 밝혔다.
선별급여 적용은 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 7월부터 적용할 예정이며, 환자 부담금(행위료 기준)은 뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)의 경우 60만원에서 33만원으로, 뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)의 경우 55만원에서 12만원으로 줄어든다.
복지부는 이번 4대 중증질환 보장강화를 통해 약 3만3천명의 환자가 혜택을 받게 되며, 연간 약 112억원의 보험재정이 추가 소요될 것이라고 밝혔다.
특히 그간 비용효과성이 미흡해 급여되지 못해 환자 의료비 부담이 컸던 항목에 대해 선별급여를 적용함으로써 환자의 의료비 부담을 줄여줄 뿐만 아니라 보험청구 및 심사, 사후관리, 사용실태 모니터링 등을 통해 적정 사용 및 관리가 가능하게 됐다.
아울러 선별급여 항목에 대해서는 주기적(3년)으로 재평가를 실시해 본인부담률 등을 조정하거나 필수급여로의 전환여부를 검토하게 된다고 밝혔다.
건정심은 이와 함께 7월부터 시행 예정인 75세 이상 어르신 임플란트 급여 전환에 따른 세부 시행 방안 등에 대해 결정했다.
만75세 이상 일부 치아 결손으로 부분무치악(완전무치악 제외)인 국민을 대상으로 임플란트를 보험급여 적용하는 내용으로 결정했다.
건강보험 적용개수는 평생 2개이며, 위·아래 잇몸에 상관없이 어금니와 앞니(어금니에 임플란트 식립이 불가능한 경우에 한함)에 모두 급여 적용이 되며, 부분틀니를 보험급여 적용 받고 임플란트 시술을 해도 임플란트 2개는 급여 적용을 받을 수 있게 된다.
임플란트 수가는 행위수가와 치료재료(식립재료) 가격을 각각 구분해 보험급여 적용을 하게 되며, 본인부담률도 틀니와 동일하게 50%가 적용된다.
임플란트 시술에 대한 행위수가는 약 101만3천원(1개당, 의원급 기준)이며, 식립치료재료는 약 13만∼27만원 수준으로 결정될 예정이다.
따라서 종전에 임플란트 시술 시 139만∼180만원(관행가격) 정도로 부담하던 비용이 보험급여 적용이 되면 환자들은 1개당 약 60만원(의원급 기준, 가장 보편적인 식립재료 기준) 수준의 의료비를 지출하게 돼 의료비 부담이 낮아질 것으로 예상된다.
임플란트의 급여화로 2014년도에 약 4만명이 혜택을 받을 수 있을 것으로 예상되며 최대 약 476억원 가량의 건강보험 재정이 소요될 것으로 추정된다.
이번 보험적용 내용은 관련 전문가들과 협의체를 구성해 7차례에 걸쳐 논의를 했고, 토론회 및 국민참여위원회 개최 등을 통해 국민 의견을 수렴해 마련됐다.
이번 건정심을 통해 확정됨에 따라 올해 7월1일부터 시행될 예정이다.
어르신 임플란트 보험급여는 2014년 7월부터 75세 이상을 대상으로 급여화를 시작해 2015년 7월 70세, 2016년 7월 65세까지 대상을 확대할 예정이다.
이날 건정심은 2006년 약제비 적정화 방안의 일환으로 기등재 약품 중 임상적 유용성에 대한 입증을 조건으로 보험급여를 유지했던 ‘설글리코타이드(소화성궤양치료)’ 등 8개 성분 89품목에 대해 평가 결과를 심의·의결했다.
그 결과 임상적 유용성 입증을 완료한 설글리코타이드 등 59품목은 급여를 유지하고, 임상적 유용성 입증을 포기한 ‘칼레디노게나아제’는 급여를 삭제하는 한편 임상적 유용성 입증이 진행 중인 ‘바실루스 리케니포르미스’ 등 2개 성분 28품목은 심의를 진행키로 했다. 또 임상적 유용성 입증에 실패한 ‘아르테미시아 아시아티카 추출물(스티렌정)’은 해당 효능 급여 삭제를 위한 절차에 들어가기로 의결했다.
한편 이날 건정심에서는 신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표, 중기 보장성 마련 계획 등의 안건도 논의됐다.
우선 의료행위전문평가위원회의 평가를 거친 신의료기술 중 인유두종바이러스검사 등 3개 항목에 대해 급여 신설·조정 결정하고, ARG1 유전자, 돌연변이(염기서열검사) 등 12개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려해 비급여로 결정했다.
이날 복지부는 ‘3대 비급여 제도 개선 방향’(2014년 3월5일 건정심 보고)에 따른 2014년도 선택진료·상급병실 개선 추진 경과도 건정심에 보고했다.
오는 8월부터 선택진료비를 평균 35% 축소하며, 이에 따라 건강보험 적용을 확대하기 위해 △고도 수술·처치·기능검사 수가 인상과 △고도 중증환자 의료서비스 관련 수가 신설 및 조정 등을 추진하고, 상급병실도 오는 9월부터 4인실까지 일반병실로 해 건강보험을 적용하고, 격리실·신생아실 등 일부 특수병상 수가를 인상하는 동시에 대형병원 쏠림 방지를 위한 1인실 급여 제외와 장기입원 환자 본인부담 인상도 검토할 예정이다.
또 2009∼2013년 중기 보장성 계획이 완료됨에 따라 중증·고액질환자, 저소득·취약계층, 임신·출산·청소년 등 생애주기별 중기 보장성 강화 방안을 건정심 소위에 회부해 논의키로 했다.
