가톨릭대 성모병원 백혈병환자 진료비 부당청구 사건과 관련해 복지부가 허위 부당청구금액을 28억3천만원으로 확정 발표했다.

특히 백혈병환자 심사기준과 관련해 정부는 현지조사 결과 "성모병원은 식약청 허가사항이나 요양급여적용방법에 관한 세부사항 고시 등을 위반해 약제, 치료재료를 사용하고 그 비용을 환자에게 부당하게 징수했다"는 의견을 내놔 향후 백혈병환자 진료 및 병원의 임의비급여와 관련 파문이 일 것으로 보인다.

보건복지부는 7월 26일 오전 과천정부종합청사에서 브리핑을 갖고 성모병원에 대한 현지조사 결과 허위부당청구액을 28억3천만원으로 확정하고, 성모병원에 사전처분을 통지할 계획이라고 밝혔다. 과징금은 140억원에 육박할 전망이다.

□허위부당청구, 선택진료비 부당징수 등
복지부에 따르면 성모병원의 부당유형은 선택진료비 부당징수와 별도산정 불가항목 부당징수, 식약청 허가사항 위반 약제 투여, 고시기준 위반 등이다.

선택진료비 부당징수와 관련해선 진료과목마다 환자들로부터 선택진료비 동의를 받아야 하지만 주진료과 의사에게 이를 포괄위임해 모든 진료과목별로 환자가 직접 선택하도록 했다.

진료수가에 이미 포함돼 별도비용으로 산정할 수 없도록 규정한 치료재료 등에 대한 비용을 진료수가보다 고가라는 이유로 환자에게 부담한 혐의도 적발됐다.

급여청구가 가능한 항목임에도 진료비 심사조정을 우려해 환자에게 전액부담시켰으며, 복지부에서 정한 고시기준 등을 위반해 치료재료, 약제를 사용하고 환자에게 부담시켰다. 이외에도 요양급여로 전환된 항목임에도 행정상의 착오 등으로 비급여로 환자에게 부담시킨 부분도 있었다.

□병원, 현 심사기준에서 비급여 발생은 불가피
이와 관련해 성모병원은 억울하다는 입장이다. 예를들어 의료적 비급여사항인 궤양용제(omeprazole)의 경우 현행 요양급여기준은 십이지장궤양과 위궤양, 역류성 식도염, 졸링거-엘리슨 증후군 등에 해당하는 환자 중 경구투여가 불가능한 경우 단기요법에 한해 인정되고 있다. 그러나 고용량 항암요법-방사선요법시 소화기장기에 점막염이 발생하거나 소화기질환 발생으로 인한 출혈 가능성으로 인해 위장관 출혈 예방 목적에서 비급여로 사용된다는게 병원측 의견이다. 환자상태상 일반 소화기검사를 불가능하고 심한 속쓰림 등의 증상이 발생하거나 궤양환자에 준하는 약제투여가 필요하다는 것.

그람양성세균에 쓰는 tecoplanin/vancocin의 경우 현행 기준은 그람양성규균 증명된 면역기능 저하환자와 증명이 안되더라도 반합성페니실린 또는 세파로스포린계 투여후 무반응에 의한 투여인 경우 등에 한해 인정되지만 병원측은 ‘이같은 기준은 환자가 죽은 후에 급여를 인정해주는 꼴’이라며 급여기준과 의료현장과의 괴리를 지적했다. 조혈모세포이식 환자에게 중심정맥관 삽입술시 감염예방, 항암요법 또는 조혈모세포이식시 호중구 감소상태의 발열환자 등에서 비급여로 사용되며, 전문요양기관의 경우 경험적 사용범위를 인정해 달라는게 병원측 의견이다.

허가외 투여사항과 관련해선 dexrazoxane의 경우 요양급여기준에선 진행성 유방암 환자 치료시 심장독성 방지 목적으로 급여가 인정된다. 그러나 병원측은 이 약제는 유방암 부작용 약제가 아니라 항암제 부작용으로 사용되며, 문제가 되자 심평원은 7월 1일부터 급여를 인정해줬다고 지적했다.

산정불가 항목 중에선 bone marrow needle의 경우 검사료 30,140원, 바늘가격 개당 55,000원으로 급여되지만 바늘을 재사용할 경우 무뎌진 바늘 끝으로 동통을 유발할 수 있으며, 천자부위 확장으로 인한 감염 등 합병증을 일으킬 수 있다는 게 병원측 비급여 발생 이유다.

이외에도 선택진료 신청서와 관련해 병원측은 진료과목별 선택진료를 신청할 수 있도록 구성돼 있다며 선택진료신청서 샘플을 공개하기도 했다.

□159건 이의신청에도 불구 정부 ‘병원의 심사기준 개선노력 없었다’
보건복지부와 건강보험심사평가원은 병원측이 심사기준 개선을 위한 일체의 신청·건의 노력을 기울이지 않았으며, 관련절차 규정 등을 도외시하고 손쉬운 환자를 대상으로 수년간 진료비를 부당하게 청구해 왔다고 주장하고 있다.

이에 대해 성모병원은 2002년부터 2007년 7월까지 병원측과 혈액질환 관련 학회 등에서 심평원과 복지부에 대해 159건의 질의를 신청했으나 34건만 인정되고 62건은 불인정됐으며, 일부인정 및 미회신 답변도 63건에 달했다고 밝혔다. 성모병원측에 따르면 질의인정률도 성모병원, 서울아산병원, 삼성서울병원 등 3개 병원과 조혈모세포이식학회를 통한 질의인정률은 19%, 병원질의 인정률은 22%에 불과했다.

□급여기준 개선 위해 정부, 병협 참여 협의체 구성
복지부는 "이번 현지조사를 계기로 진료현장에서 편법적인 환자부담 문제를 근본적으로 해결하고 본인부담금을 과다징수하는 등의 잘못된 행태를 바로잡는 한편 의학기술의 발달 및 근거의 축적 등으로 심사기준의 개선여부가 필요한 일부 항목들에 대해선 적극적 발굴 및 개선을 추진할 것"이라고 밝혔다.

근거가 명확해 다수 전문가들이 동의하고, 환자에게 도움이 되는 필수적 의료행위, 약제, 치료재료에 대해 우선적으로 전문위원회의 심의를 거쳐 기준개선을 추진할 방침이다.

아울러 복지부, 심평원, 병협 등이 참여하는 협의체를 구성해 허가범위외 약제사용 절차 보완, 고가 치료재료의 단계적 급여 전환, 개별 심사사례에 따른 급여기준 보완 및 정보공개 강화 등의 방안을 검토할 계획이다.

복지부는 민원이 발생하고 있는 요양기관에 대해선 현지조사를 실시해 불법적인 환자 본인부담 사례가 재발되지 않도록 관리를 강화할 예정이다.