입원료 심사 부실 개선 위해 본원·지역본부 심사프로세스도 적극 개선
건강보험심사평가원이 건강보험 재정 낭비를 막고 환자 안전을 지키기 위해 의료과다이용 관리에 나서겠다는 의지를 보여 향후 행보에 이목이 쏠린다.
강중구 원장과 안유미 심사운영실 실장은 3월 25일 전문기자단과 간담회를 갖고 의료과다이용 관리 방안 및 입원료 심사프로세스 개선 방안 등에 대해 설명했다.
강중구 원장의 설명에 따르면 의료과다이용은 건보 재정 낭비뿐만 아니라 빈번한 진통제(트라마돌주 등) 투여로 인한 약물 중독, 과다한 CT 촬영으로 인한 방사선 피폭 등 환자 안전 측면에서도 심각한 문제를 초래한다.
이에 심평원은 환자 안전 및 과도한 의료이용을 방지하기 위해 2025년 2월부터 ‘적정의료이용추진본부’를 설치·운영하고 있다.
특히 적정의료이용추진본부를 통해 환자 안전 제고 및 관리가 필요한 항목을 발굴하고, 항목별로 체계적인 이용 관리 방안을 마련하겠다는 게 강중구 원장의 계획이다.
강중구 원장은 “약물중독, 방사선 피폭 등 환자 안전 관련 항목과 만성통증에 과다하게 실시되는 신경차단술 등 사회적 요구도가 높은 항목에 대한 관리방안을 우선 검토 중”이라고 강조했다.
강 원장은 이어 “관리가 필요한 항목에 대한 급여 기준을 마련하고 실시간 의료이용 내역 확인 시스템을 개발하는 등 적극적인 업무 수행을 추진할 예정”이라고 덧붙였다.
또한 강 원장은 심평원의 적정의료이용추진본부와 비슷한 성격의 조직을 구성해 올해부터 적정진료를 유도하겠다고 선포한 국민건강보험공단과는 그 역할과 접근 방식부터 다르다고 선을 그었다.
실제로 정기석 건보공단 이사장은 지난 2월 신년 기자간담회에서 ‘NHIS 적정진료 추진단(NHIS-CAMP)’을 통해 임상전문가 자문단을 두고 의학적 근거 기반의 적정진료를 더욱 적극적으로 유도하겠다고 밝힌 바 있다.
건보공단의 적정진료 추진단은 급여상임이사가 단장을 맡아 행위·검사·상병 등에 대해 모니터링 후 이상경향 항목을 탐지하는 방식이다.
이를 두고 강중구 원장은 “심평원과 건보공단은 과다의료이용에 대해 접근하는 방법이 달라 통합안을 만드는 게 쉽지 않을 것"이라며 "심평원은 심사와 평가를 하는 기관이기 때문에 진료내역을 확인하고 기준을 검토한 후 위원회를 거쳐 의료발전에 따라 지침을 만드는 것이고, 건보공단은 보험료를 걷는 것이 주 업무”라고 언급했다.
아울러 최근 감사원에서 입원료 심사 부실에 대한 주의를 받은 것과 관련해 본원 및 지역본부의 역할을 재정립한 ‘입원료 심사프로세스’ 개선을 완료했다고 밝힌 심평원이다.
본원은 입원료 지표 이상 기관 추출·공유, 입원료 심사 효과 모니터링 등 입원료 심사 전반에 대한 관리를 수행하고 지역본부는 지역별 특성을 반영한 중재 및 개선 여부 모니터링, 미개선 기관 대상 집중심사 등을 실시하는 것으로 각각의 역할을 명확히 구분한 것.
안유미 실장은 “입원은 진료상 필요한 경우에 한해 이뤄져야 하고 입원 심사는 환자의 질환, 상태, 치료 내역 등에 따라 심사가 이뤄지고 있다”며 “일관성 있는 입원료 심사 제도 운영을 목표로 본원 및 지역본부의 역할을 명확하게 재정립하는 등 입원료 심사프로세스를 개선했다”라고 말했다.
한편 심평원은 중증환자 입원의 경우 처치·수술, 검사, 약제 등이 의·약학적으로 타당한지 심사 기준에 따라 심사하고 허리통증, 다리염좌 및 긴장 등 경증환자의 입원은 입원 일수의 적정성 여부를 입원료 심사 지침에 따라 심사하고 있다.
