박은수 의원은 심평원이 업무중복과 요양기관의 부담증가 등을 이유로 추진을 반대했던 건보공단의 급여관리시스템(BMS)이 심평원이 적발하지 못한 부당청구 금액 24억원을 환수하는 등 성과를 보이고 있는 점을 강조하면서 심평원의 기존 입장이 잘못된 것인지 질의했다.
실제로 지난해 건보공단이 보험급여의 사후관리를 위해 도입을 추진했던 '허위·부당청구 감시시스템‘(FDS : Fraud Detection System)과 관련해 심평원과 공단사이의 이견이 분분했고, 국회에서도 많은 논란이 된 바 있다.
공단에서는 당초에 부당청구 관리시스템(FDS)이라는 이름으로 사업을 추진했으나 의료계의 반발과 업무중복 논란, 용어에 대한 국회의 문제제기 등으로 인해 ‘급여관리시스템’(BMS : Benefits Management System)으로 명칭이 바뀌어 사업이 추진되는 등 많은 우여곡절을 겪었다.
이런 논란을 겪은 후 공단이 구축한 BMS를 통해 올해까지 공단이 전 지사를 통해 353개 요양기관에 212만 건의 부당청구를 적발해 환수 처분한 금액이 24억 원에 이르고 있다.
이와 관련해 박 의원은 “심평원이 제공한 심사결과를 근간으로 하여 BMS를 통해 단기간 내에 212만 건에 달하는 허위․부당청구를 적발해 냈다면 급여의 사후관리와 건강보험의 재정안정화에 그만큼 기여한 것이라고 볼 수 있으며, 만약 BMS가 도입되지 않았다면 결국 이와 같은 허위․부당창구는 적발하기 어려웠을 것이고, 그 만큼 보험재정과 국민 부담이 증가했을 것”이라고 말했다.
심평원의 요양급여 심사는 기본적으로 요양기관이 제대로 급여신청을 했다는 전제하에 이루어지는 전산심사의 성격이 강하기 때문에 허위․부당청구를 제대로 가려내는데 한계가 있다며, 실제로 최근 3년간 심사에 따른 조정내역을 보면, 청구건수 대비 심사조정 건수는 4.5% 내외 수준이고, 청구 진료비 대비 조정금액은 0.7% 수준에 머물러 있는 실정이다.
박 의원은 이와 관련해 “심평원은 심사의 과학화와 효율화를 통해 예방과 자율에 의한 진료행태 개선을 유도하는 역할을 수행하고, 보험자인 공단은 급여에 대한 사후적 관리를 강화해 건강보험의 재정누수를 막도록 함으로써 상호 보완적 역할을 수행하는 것이 합당하다”고 밝혔다.
이에 강윤구 심평원장은 "공단 급여관리시스템을 면밀히 확인해 보겠다"고 답변했다.
