건강보험심사평가원이 필수의료 대상을 선정하기 위한 6가지 기준을 마련하고 일본과의 수가체계 비교 연구 등 필수의료에 대한 보상을 위해 다양한 고민을 하고 있는 가운데 의료계는 적절하고 합리적 수준의 보상과 인력, 시설 등 기본적인 정부 지원이 없인 필수의료를 살리기는 어렵다는 입장이다.

건강보험심사평가원(원장 강중구)은 8월 27일 오전 가톨릭대학교 성의회관 마리아홀에서 ‘건강보험 급여체계의 합리적 개선방안 모색’이라는 주제로 제46회 심평포럼을 개최했다.

이날 심평원은 필수의료에 대한 적정 보상을 위한 다양한 고민을 하고 있다면서 6가지 필수의료 대상 선정기준을 소개하고 우리나라와 유사한 수가체계를 운영 중인 일본의 수가 개선 방식이 우리에게 시사하는 바에 대해 설명하는 시간을 가졌다.

첫 번째 발제자인 정선호 심사평가원 공공수가정책실 부장은 ‘고난도‧고위험 필수의료 수가 개선 현황과 과제’에서 필수의료 대상 선정기준과 향후 계획등을 소개했다.

정부는 지난해 1월 필수의료 지원 대책을 발표하고 고난도‧중증 의료인프라에 집중 지원하면서 저평가된 수술‧입원 등의 항목에 보상을 강화한다고 발표했다.

이에 따라 상대가치 개편을 통해 종별 가산을 정비하고 수술‧입원 등 저평가 항목에 대한 보상 방안을 추진한 바 있다. 또 고난도‧고위험 수술 및 시술 행위에 따른 업무 강도와 자원 투입 수준을 반영해 수가 기준을 세분화하는 추가 보상에도 나섰다.

또한 올해 2월에는 ‘필수의료 정책패키지’를 발표하고 업무 강도가 높고 자원 소모가 많으나 저평가된 필수의료 항목의 상대가치 점수를 선별해서 집중 인상 기준을 마련하겠다고 정부는 밝혔다. 즉, 환산지수 계약에 의한 획일적인 인상 구조가 아닌 필수의료 분야에 집중적으로 인상하겠다는 것.

같은 달 발표된 2차 국민건강보험 종합계획에서도 역시 필수의료 공급 및 정당한 보상을 위해 불합리한 불균형한 수가를 정상화하겠다라고 언급한 바 있으며 환산지수 계약에 의한 모든 행위의 획일적 인상 구조를 탈피해 업무 강도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 항목의 상대가치 점수를 집중 인상하겠다는 정책이 발표됐다.

정선호 부장은 “필수의료 분야는 크게 공급이 부족한 분야와 수요가 부족한 분야로 나눠질 것 같다”면서 “필수의료 문제는 하나의 방법으로 해결할 수가 할 수는 없고 다양한 해결책이 나와야 하는데 그 해결책에 또 맞는 필수 의료 대상이 상황에 맞게 선정돼야 한다”고 말했다.

예를 들면 고난도 중증이지만 저평가된 수술들은 수가 인상을 통한 보상이 필요하고 입원이 많아서 당직을 많이 서야 하거나 응급수술이 많아 대기를 많이 하는 그런 분야에 대해서는 인력 확보가 가능하도록 수가 인상 플러스 알파를 더 보상을 해줘야 된다는 것. 또 분만이라든지 ER, CP 등 의료사고 위험성이 높은 그런 행위들은 법적인 문제도 같이 선행돼야 하며 수요 부족 분야 같은 경우에는 단순한 수가 임상을 넘어서 인프라를 유지할 수 있게 지원이 필요하다는 의미다.

정 부장은 “먼저 필수의료의 수가를 개선하기 위해서는 어떤 행위가 필수 의료에 해당하는지 그리고 어떤 행위를 수가로 올려줘야 되는지를 먼저 선별을 해야 된다”며 “그 다음에 적정 보상수준을 어느 정도까지 올려줘야 되는지를 도출한 다음 신속한 개선을 통해서 수가를 정상화해야 된다”고 말했다.

그러면서 여기서 가장 중요한 것이 의료행위를 선별하는 것이라며, 즉 공급부족 분야의 필수의료 대상을 선정하는 기준을 △응급진료(야간‧공휴‧응급 가산 청구비율이 높은 행위) △중증질환(산정특례 대상자에게 실시한 비율이 높은 행위) △고난도 행위Ⅰ(상급종합‧종합병원 청구비율 높은 행위) △고난도 행위Ⅱ(상대가치 구성요소(업무량x위험도) 높은 행위) △저평가 행위(미국 CPT 수가 수준 비교 상대적 저평가 행위) △저보상 행위(의료비용 조사결과 원가보상률이 낮은 행위) 등 6가지로 제시했다.

정 부장은 “고난도 행위로 상급종합병원이나 종합병원에서 청구가 많이 되는 높은 행위들은 주로 고난도 행위라고 정의할 수 있을 것 같고, 상대가치 점수에 대해서 문제점을 많이 제시하고 있지만 이미 상대가치에서 점수가 높은 행위들은 고난도 행위라고 볼 수 있을 것 같다”면서 “그래서 업무량과 위험도를 곱한 수치가 높은 행위들은 이미 고난도이기 때문에 혹시 더 수가를 올려주거나 더 보상이 필요한지를 살펴볼 필요가 있다”고 설명했다.

이어 정 부장은 “6가지 기준 이외에 아마 더 많은 기준들이 있을 것 같다. 필수의료 선정기준을 지속적으로 발굴해야 될 필요가 있고 지금 6가지 기준에 대해서도 어떻게 조합해 결국 최종 몇 개를 선정할 것인지에 대한 숙제가 남아 있다”면서 “이후 선정 뒤에 어느 정도까지 보상을 해야 필수의료에 대한 보상이 적절히 이뤄졌는지 고민이 필요한데 외국의 사례나 원가보상률의 현실을 반영해 충분한 보상수준을 마련하고 인상을 위한 우선순위까지 마련하는 게 심평원의 계획”이라고 전했다.

이어진 두 번째 발제에서는 임지혜 심사평가원 심사평가연구실 부연구위원이 ‘한국과 일본의 필수의료 관련 수가체계 비교와 시사점’을 주제로 한국과 일본의 수가 수준을 비교해 소개했다.

2023년 9월 기준으로 우리나라는 의료행위 개수가 9,152개까지 확대됐지만 일본은 약 5천 개의 행위를 가지고 있는데 필수의료 중심의 수가 체계 비교를 위해 9천 개 이상의 행위를 다 비교할 수 없어 수술 및 처치를 중심으로 연구에 집중했다는 임 부연구위원은 일단 일차적으로 가장 포괄적인 행위들에 대한 부분들을 먼저 매칭하고 그 매칭에 대한 검토 과정을 지금 진행하고 있다고 했다.

그는 “연구 마지막에는 매칭에 대한 전반적인 내용과 검토를 통해 우리가 어떤 영역들을 개선해야 되는지 결과를 도출하려고 한다”면서 “다만 우리는 수술 행위가 2,448개인데 일본은 2,254개 행위로 이름도 거의 비슷한데 차이점은 우리는 수술하고 처치를 같이 포함하고 있었지만 일본은 처치에 대한 내용을 또 다른 장으로 구분하고 있다”고 말했다.

일차적인 매칭 이후 전문학회의 의견을 수렴한 결과를 토대로 한국과 일본의 수가를 비교한 결과 한국의 최저가 범주와 최대가 범주보다 일본이 조금 더 넓은 범위에서 점수를 주고 있는 상황들을 좀 확인할 수 있었다는 것.

특히 한국과 일본의 진료보수 점수를 한국의 100원으로 환산해 그 비용의 크기를 살펴봤을 때 전체적으로 일본의 수가가 평균값, 중앙값이 우리보다 거의 2배 가까이 높았다.

악성 종양 수술, 위암 수술 같은 경우는 일본이 우리보다 3.2배 정도 높았고 위암전절제 수술은 일본이 우리보다 3.9배가 더 높은 것으로 나타났다.

내과는 행위를 많이 고르지 못해 한 2개 정도를 사례를 보면 일본이 우리나라보다 3.5배 정도 더 점수가 높았고 중앙값의 경우에도 2.7배 정도가 높았다. 그리고 비용 역시 내시경적 담도 확장술 같은 경우 우리나라보다 2.5배 정도 높은 형태다.

흉부외과도 최저점이 일본이 우리보다 앞서고 최고점도 훨씬 더 앞서서 전체적인 범위에서 폭넓게 점수를 결정하고 있는 것을 확인할 수 있었다면서 전반적으로 2배 이상 우리나라보다 더 높았고 같은 행위라도 높은 형태를 보이고 있다고 분석했다.

임 부연구위원은 “신경외과는 확실히 일본에 비해 한국은 점수의 폭이 굉장히 좁아 아마도 최댓값에 해당하는 점수의 크기가 큰 차이를 보이고 있다”면서 “뇌동정맥기형 적출술 같은 경우 점수는 5점이지만 학회에서 분석했던 일본이 5배 이상 수가가 많다는 말이 결코 틀리지 않다는 생각을 하게됐다”고 밝혔다.

이어 그는 “이 분석 결과를 일반화할 수 있을까라는 생각들도 많이 했지만 그럼에도 불구하고 이 분석 과정을 통해서 얻은 의미로는 한국과 일본의 행위가 어떤 식으로 매칭이 가능한지에 대한 형태를 확인할 수 있다는 점에서 유익했던 것 같고 마지막으로는 오히려 행위 하나하나의 매칭이기 때문에 앞으로 우리가 표준화를 통해서 행위별 어떤 수가 수준을 검토하게 된다면 향후에 난이도 조정이나 수가 개정을 할 때 행위별 조정 기전의 근거로 활용할 수 있지 않을까라고 생각된다”고 의미를 부여했다.

끝으로 임 부연구위원은 상대가치 결정 체계에 대한 전면 검토로 필수의료 중심의 균형 잡힌 수가개선 가격결정 구조를 마련할 필요가 있다고 제안했다.

임 부연구위원은 “일본은 내각, 사회보장심의회, 중앙의료보험협의회의 역할 명확화로 충실한 근거를 마련하고 2년에 1회 개정 체계 구축으로 정책 결정의 예측 가능성 및 실행의 지속성을 담보하고 있다”면서 “후생노동성 중심의 진료보수점수 결정으로 표준 가격 실현과 함께 기존 기술 재평가 또는 신의료기술 평가를 통한 가치반영 기전을 구축해 낭비를 최소화하고 있다”고 말했다.

아울러 “의료 질 표준화 및 전달체계 조정 기전으로 가산제도를 활용하고 의료서비스에 대한 이해가 반영된 일련의 행위세트 산정 방법을 적용해 고가치 의료서비스의 합리적 보상을 위해 의료서비스 공급에 대한 자격을 부여하고 있다”며 “우리도 안정성과 예측 가능성, 자율적 권한을 많이 주는 구조를 갖추고 실제로 근거를 잘 수집해 상시 개정이 가능한 체계적인 논의 구조가 마련돼 적절한 시기에 수가를 개정할 수 있는 거버넌스가 필요하다”고 덧붙였다.

한편, 필수의료 보상을 위한 심평원의 이같은 고민에 대해 의료현장의 전문가들은 공감은 하면서도 쉽지 않다는 분위기다.

정순섭 이대목동병원 외과 교수는 “필수의료를 하는 분들은 본인이 행하고 있는 행위에 대해서 정말로 적절하고 합리적인 보상을 받고 있다는 수준으로 보상을 만들어 주는 것이 궁극적인 목표가 되야 한다”며 “우리나라 의료예산은 105조8,586억원 중에서 수술에 지급되는 비용이 한 4.5% 정도인 4조 7,700억원 정도로 턱없이 낮은 수준인데 거기에 의사의 행위에 관련된 내용은 한 20% 정도밖에 되지 않고 그 안에서도 외과 의사의 의사의 업무량이라고 하는 의사 행위에 대한 비용은 1천억원 남짓밖에 되지 않는다”고 토로했다.

이어 정 교수는 “또 하나 걱정되는 부분은 중증‧고난이도 질환 같이 상급종합병원이나 종합병원 등 큰 병원에서 많이 하는 그런 행위에 대해 보상을 고민하고 있지만 실제로 의사들의 3분의 1 이상은 상종이나 종병에 있지 않고 개원가나 또 의원급에 많이 있기 때문에 그쪽에만 집중적으로 보상을 하게 되면 개원가에서 반발이 있을까 우려된다”며 “의원급도 과별로 비급여 항목이 많은 과는 좀 더 상황이 좋고 그렇지 않은 데는 좋지 않기 때문에 여러 가지 고려해야 될 사항들이 많을 것”이라고 말했다.

그는 일본과의 수가 비교 역시 지불 방법이나 여러 가지 시스템적으로 차이가 있기 때문에 직접적인 비교는 어렵다며 지금 당장 일본과처럼 똑같이 만들기는 어렵지만 105조 중에 4조 7천억밖에 되지 않는 이런 수술 수가에 대해 좀 더 많은 고려가 있어야 한다고 전했다.

장정현 국민건강보험 일산병원 이빈인후과 전문의(일산병원 연구소장)는 “필수의료 보장에 있어 고려돼야 할 점은 공급자와 이용자, 또 공급자 중에서도 필수의료를 직접 제공하는 의사 이를 제공할 수 있도록 바탕이 되는 의료기관에 대한 고민이 한번에 이뤄져야 문제가 해결될 수 있다”면서 “지난 10여 년 동안 수가도 많이 인상하고 조정 등 여러 가지 가산, 인센티브를 제공해 왔음에도 불구하고 현재가 예전보다 더 어려운 상황이 돼 간다면 이에 대한 평가를 냉정하게 내리고 한정된 재원에 있어 효과성이 부족했다면 과감하게 다른 방법을 같이 고려해야 된다”고 주장했다.

다만 그는 “중증질환 이외에도 본업에 충실한 기본적인 필수의료 각 과에 해당이 되는 진료에 있어서도 보상을 고려해 균형을 맞춰가야 된다”며 “본업에 기본적으로 충실하기보다 실손보험에 편승하는 것이 훨씬 더 편안하고 쉽게 많은 것을 이룰 수 있다 보니 상대가치만을 지속적으로 올린다고 해서 개선이 일어나지 않을 수 있다”고 우려했다.

이외에도 위험도에 대한 책임 분장, 강도 높은 노동을 지속적으로 하지 않을 수 있는 기본적인 인력이나 시설의 지원이 반드시 필요하고 각 의료기관에 이 기본적인 의료행위로 적자가 나지 않을 수 있게 유지할 수 있는 자원의 배분과 그에 대한 평가를 지속적으로 해야 가능하다고 강조했다.

장 전문의는 “아울러 정부나 지자체 등 별도의 지원이 반드시 필요하고 모든 중증질환이나 필수의료 질환을 모든 병원에서 전부 다 갖추고 커버할 수 있을지 모르겠다”며 “지역 단위 네트워크를 구축하거나 전문 진료센터 위주로 재편성하는 노력을 위한 수가 체계가 있었으면 한다”고 제안했다.

마지막으로 보건복지부는 가격을 어떻게 구성할지에 대해 고민이 많다면서 전문가들의 의견을 적극적으로 반영하겠다는 의지다.

정성훈 보건복지부 보험급여과장은 “가격을 어떻게 구성할 것인가에 대해서는 여전히 고민이 남아 있는 상황으로 가격책정과 관련해서는 상대가치라는 기본 틀을 가지고 있다”면서 “상대가치 지수는 잘 아는 것처럼 자원의 소모량을 기반으로 하고 있고 일정 부분 회계 조사를 통해 문제를 해결할 생각이다”고 말했다.

이어 “일본의 여러 가지 수가 체계와 비교를 하는데 실질적으로 해외 국가를 참고해서 비교할 수는 있지만 직접적인 비교에는 여러 가지 한계가 있다”며 “의료체계 자체가 다르기도 하고 정하는 국가 내에서 보상하고 있는 행위가 다르고 여러 가지 이점들이 있기 때문에 어떤 보상 수준을 정하고 참고할 수 있지만 직접적으로 그걸 가지고 우선순위를 맞추기는 어려운 상황이다”고 설명했다.

그러면서 일본의 진료보수 개정이라는 거버넌스 체계에 더 주목할 필요가 있다고 했다.

정 보험급여과장은 “사실은 일본뿐만 아니라 의료 자체가 대단히 전문적인 분야이기 때문에 실질적인 의사결정에서 전문가의 자율성이나 참여가 상당히 많이 보장돼 있다”며 “우리도 전무가 참여를 기반으로 하고 있지만 현재 체계 내에서 이런 부분들이 이제 여러 가지 제도적인 문제로 작동이 잘 안 되고 있어 그 부분들에 대해 앞으로의 가격 측정을 할 때 고민이 좀 필요하다”고 밝혔다.

아울러 그는 “여러 가지 제도 개편 방안들이 고민되고 있지만 어쨌든 특성상 전문가의 참여나 그런 부분에 대해서 개인적으로 필요하다고 느끼는 부분”이라며 “어떤 가격책정과 관련된 틀을 짤 때 전문가의 참여가 기반되지 않으면 동의도 얻기 어려운 만큼 전문가의 참여를 어떻게 보장할 수 있는가에 대해 좀 고민이 필요하다고 보고 있고 결과적으로는 의료행위의 가치를 제대로 보상하기 위해서 관련 학회, 전문가들을 참여시키는 부분을 제도화할 필요가 있다”고 말했다.