좌장 : 필수의료 공급의 문제점, 그로 인해 발생하는 사례에 대해 참석하신 패널들께 듣겠다.

정의철 : 진주는 서울에서 가장 먼 곳에 해당한다. 진주 제일병원은 내·외·산·소와 신경과·정형외과·신경외과 등으로 구성, 지방에서 필수의료를 맡고 있는 병원이다.

필수의료의 정의에 대해 얘기하다보면 과별로 갈등이 생기는 것 같다. 갈등이 빚어지는 것은 접근방법이 잘못됐기 때문이라 생각한다. 정의는 당장 치료받지 않으면 심각한 건강문제를 야기하는 진료영역으로, 진료과 구분없이 접근해야 한다. 진료의 응급성, 생명유지 기여도 등 중증도에 따라 순위를 매기면 필수의료와 비필수의료가 구분이 된다고 생각한다. 중증도에 따라 수가를 결정하고 획기적인 개선을 해나가면 문제가 해결될 거라 본다.

환자 진료를 하다보면 주말을 고스란히 바쳐야 하는 게 지방병원의 실정이다. 업무과중에 따른 번아웃으로 인해 저희 병원 소속 외과의사가 기존 16명에서 지금은 13명으로 줄어들었다. 올 연말이 지나면 그마저도 12명이 된다. 인근의 유사한 기능을 하던 외과병원이 4개였으나 유일하게 제일병원 하나 남았다. 집중해서 외과의사 확보를 위해 노력하고 있지만 자꾸 의사들이 이탈하는 상황이다.

외과의사 급여에서 외과당직비와 병동당직비 비중이 큰데, 현재 수가로는 보전이 어렵다. 특히 젊은 의사가 없다. 의사도 늙어가고 있다. 의사들이 이탈하는 것은 번아웃도 있지만 자녀 교육과 또 부인이 안 오려고 하는 측면이 크다. 유인책은 돈 밖에 없다. 지방병원이라고 수가를 더 주는 것도 아니지만 이런 식으로 가다가는 현재의 역할을 과연 수행할 수 있을까? 외과의사들의 번아웃을 감안해 야간 콜 전담으로 입원전담전문의 두 명을 겨우 설득해서 고용했다. 2차병원은 입원전담전문의 수가가 없다. 오로지 병원이 비용을 모두 부담하고 있다.

김상일 : 중소병원은 늘 힘들다는 얘기만 하게 된다. 필수의료와 의료인력. 최근 필수의료가 사회 이슈화되면서 의사증원, 공공의대와 함께 얘기되고 있다. 의협 정책이사를 겸하면서 의협 내에서 얘기해 보면 문제가 심각하다. 필수의료의 문제는 현 의사정원 내에서 많은 의사들이 소진되고 사회적인 분위기에 의해 의료분쟁이 심각해지면서 관련 진료과의 이탈현상이 가속화되고 있다. 이 문제를 해결하지 않고 의사 숫자만 늘리겠다는 것은 너무나 잘못된 처방이라 생각한다.

한 나라의 공군력을 키우겠다며 조종사만 늘린다면 공군력이 늘어나지 않는다. 결국 전투기라든지 전략무기가 늘고 체계화돼야 한다. 의사만 늘리면 필수의료 문제가 해결될 것이라는 발상은 잘못됐다.

중소병원은 필수의료에서 중요한 영역을 담당하고 있다. 지역거점병원 근무 의사들이 소진돼 개원가로 이탈하고 있다. 중환자의학과 전문의는 탈모클리닉으로 이동했다. 또 응급의학과 의사들은 개원을 많이 한다. 주로 밤늦게까지 진료하고 소아과 진료와 봉합수술, 간단한 정형외과 처치도 하는 365의원이다. 개원가로 많이 빠져나가고 있다.

중소병원은 간호인력과 함께 의사인력 구인이 어렵다. 힘든 상황이다. 의사를 증원해도 이런 문제가 해결되지 않으면 인력난 해소는 어려울 것이다. 그 피해는 지역주민들에게 고스란히 돌아간다.

좌장 : 교수 구하기도 어렵다는 얘기를 듣고 있다.

신응진 : 필수의료란 의학적인 처치가 바로 이뤄지지 않으면 생명이 위태로워지는 의료라고 본다. 민간 주도의 경제는 수요와 공급의 법칙에 따라 수요가 있는데 공급이 안 되면 공급가가 올라가서 자연스럽게 맞춰진다. 우리나라 의료는 자본주의도 사회주의도 아닌 어정쩡한 태도를 취하고 있다. 수요는 늘지만 공급이 안 되는 현상. 필수의료가 필요한데 하는 사람은 없고, 대책이 필요한데 사명감만 강조하고 있다. 수가 얘기하면 돈만 밝히는 이기적인 집단이라며 프레임을 씌운다.

의료가 유연한 체계 내에서 수요 공급이 이뤄졌다면 필수의료 고민 안 했을 것이다. 틀 안에 갇혀있다 보니 이런 문제가 발생했다. 그 틀을 개선해야 한다. 그 틀의 기본은 사회주의 국가가 아닌 이상 기초적인 것은 사명감도 필요하지만 그에 따르는 경제적인 이득과 수가가 뒷받침돼야 한다.

박현미 : 한국인 자부심 가져도 된다. 코로나19 팬데믹 와중에 힘든 상황에서 너무 열심히 일을 해서 세계가 아주 좋게 보고 있다.

영국이나 미국, 한국 의사든 3가지가 있어야 일을 할 수 있다. 투자에 대한 댓가가 필요하다. 영국은 1997년까지 의과대학 학비가 무료였다. 무료로 교육 받아 헌신해야 한다는 마음가짐 있으나 그 이후 입학한 세대들은 투자에 대한 댓가가 필요하다는 세대차를 보인다. 공공의료여서 월급이 많지는 않다. 대신 워라밸은 보장된다. 주 40시간 일하고 1년에 바캉스 6주, 학회 3주, 또 빨간날은 무조건 논다. 연간 2개월은 일 안 한다.

또 보람을 갖는 것도 중요하다. 사회적 시선도 있다. 영국은 매년 어느 직종이 신뢰받는가? 1위 간호사, 2위 의사다. 맨 밑에 정치인과 광고회사 직원, 기자 등이 있다. 의료인은 언제나 위에 있다. 영국에서 의료인은 사랑과 신뢰를 받고 있다는 걸 느끼면서 일을 해왔다.

법적인 보호도 문제다. 법정에 가기 전에 중간에 먼저 걸러주는 체계가 필요한데 한국은 의사들이 법정에 끌려다니는 걸 보면서 어리둥절했다. 아무리 사람을 살리려고 해도 의사가 하느님이 아닌데 사람을 못 살렸다고 해서 법정에 끌려다녀야 한다는 건 무서운 일이다. 기피과가 생기는 것은 투자한 만큼의 댓가가 없기 때문이다. 또 보람(존중)과 법적인 보호도 없다. 이 세 가지가 없는데 누가 과연 이 분야에 지원할까?

영국은 90%의 병원이 공공의료를 수행한다. 수련도 국가비용으로 한다. 1년에 7조원의 비용을 들여 의료인의 교육을 수행한다. 교육생을 데리고 있으면 더 이득이다. 월급의 2배를 준다. 교수가 한 시간에 내시경 2개 할 것 1개밖에 못하기 때문에 그에 대한 댓가를 주는 것이다. 환자들도 동의한다. 외국인들은 한국의 의료시스템에 대해 의아해 한다. 내 돈 내고 교육 받고 내 돈 내고 병원 짓지만 수가는 공공으로 정해져 있다.

박은철 : 필수의료의 정의에 대해 먼저 얘기하면, 의학의 모든 분야는 필수다. 문제가 생긴 부분은 공급과 수요가 안 맞는 부분이다. 피부과도 필수라 본다. 성형외과도 필수가 될 수 있다.

대한민국에서 가장 큰 병원 신경외과에서 근무 시간에 일어난 일이 쇼킹했다. 다르게 생각하면 신경외과가 아닌 흉부외과, 외과의 경우는 어떤가? 서울이 아닌 지방, 그리고 중소병원에서 그것도 밤에 이같은 일이 일어났다면 어땠을까?

심각한 문제에 봉착했다. 빨리 풀어야 한다. 인력구조를 바꾸자 어쩌고 할 시간이 없다. 먼저 공급과 수요 중 생명과 직결된 부분부터 메꾸는 게 우리가 지금 당장 할 일이다.

저출산 고령화로 인해 성큼성큼 회색코뿔소(개연성이 높고 파급력이 크지만 사람들이 간과하는 위험을 의미)가 다가오고 있다. 한국 사회 전체를 위협하고 보건의료도 위협하고 있다. 회색코뿔소가 다가오고 있는데 우리가 무시하고 못 본 척하고 있다. 필수의료를 무시하고 외면할 게 아니라 발등의 불이므로 빨리 해결해야 한다. 응급·심장질환과 뇌질환부터 빨리 막자. 지역가산 해주자. 기승전 ‘수가’다. 왜? 그게 당연하다. 우리나라는 수가가 정해져 있다. 시장에 의해, 그리고 보이는 손에 의해 왔다갔다 한다.

시장에 맡겨놨으면, 뇌혈관의사가 없으면 수가가 올라갔을 것이다. 그렇게 해결됐을 것이다. 우리나라는 수가가 정해져 있다. 그것도 제3자에 의해. 모든 문제는 수가문제로 귀착된다. 50% 이상의 문제 해결은 수가문제로 귀결될 수밖에 없다.

차전경 : 필수의료가 하루이틀된 얘기는 아니다. 최근 한 병원의 사고로 인해 여러 가지 이슈가 생성되고 많은 분들이 관심을 갖고 있는 것으로 알고 있다. 또 의료계에서 한 목소리로 의견을 모아주셔서 정책 추진에 많은 추동력이 된다. 그 힘을 계기로 여러 학회와 단체를 통해 많은 얘기 듣고 기사도 많이 났으며, 회의도 여러 차례 했다.

처음에는 26개 학회를 만났으나 그 중에서도 시간적으로 급박하게 돌아가는 분야 관련 학회를 더 많이 중점적으로 만났다. 학회에서 전문성 관련된 의견을 많이 듣고 병협·의협·정부가 의병정협의체를 마련해 논의를 지속 중이다.

필수의료 정의와 관련해 많은 의견들이 있었고 그에 포함되지 않은 학회의 우려도 있다. 박은철 교수님 말씀처럼 의료에는 필수적이지 않은 게 없다. 정부도 완벽하게 동의한다. 다만 정부 정책으로 지원해야 할 것에 대해서는 우선순위가 필요하다. 그에 대해서는 다들 동의할 것이다. 빨리 대처하지 않으면 생명이 위급한 질환들이 있다. 뇌혈관질환 등은 시간민감성이 강해 지역완결적으로 해결돼야 한다.

또 한 가지는 공급이 부족한 부분이다. 향후에 미래가 보이지 않는 의료서비스 분야, 저출산 영향도 있고 기술의 발달로 특정 의료분야 종사자가 줄어드는 부문을 가장 우선순위로 보고 있다.

시간민감성 있는, 생명에 지장을 초래하는 진료분야와 인력공급이 모자란 부분을 최우선순위로 정해 대책을 수립 중이다. 필수의료 대책은 한 번으로 끝나지는 않을 것 같다. 올해 안에 우선 급한 것들에 대해 의병정협의체를 통해 논의된 것들이 나올 것이고, 그 이후에도 계속 논의를 진행하면서 또 다른 우선순위에 대한 정책적인 노력을 지속하고 있다.

개선책은 크게 세 가지다. 첫 번째는 지역 내 의료전달체계다. 시간민감성을 계속 강조하는 이유가, 지역에서 해결돼야 할 질환이기 때문에 그런 상황을 상정한 것이다. 어떻게 하면 의사 앞에 빨리 환자를 데려다 놓느냐가 첫 번째다. ‘어떻게’에 대해서는 대책 발표할 때 말씀 드리겠다.

두 번째는 수가 문제다. 모든 게 수가는 아니지만 수가란 필요한 보상체계이니 만큼 움직이는 데 있어 혈액과 같은 존재라 생각한다. 새 정부가 공공의료정책수가라는 타이틀을 갖고 있어 어떻게 필수의료 쪽에 투자하면서 효율적으로 움직일 수 있게 하느냐는 측면에서 보상 문제가 들어간다.

세 번째는 인력이다. 필수의료 인력을 어떻게 필수의료 쪽으로 유도하고 새로 배출되는 인력이 필수의료로 갈 수 있도록 하느냐는 쪽에 주안점이 있다.

좌장 : 이것만은 가장 먼저 해결해야 한다고 보는 문제는?

김상일 : 의사에 대한 형사처벌이다. 최근 10년간 형사처벌 의사 영국은 4명 정도. 한국은 670명이었다. 프랑스도 10명 안쪽이었다. 형사처벌 방치해서는 안 된다. 직업에 대한 만족도와 안정성, 보람 측면에서 의사들이 동요하고 있다. 저희 병원 내에도 형사고발된 의사가 있다. 정신적으로 힘들고 괴로워하고 있다. 의사 그만 둘 생각도 하고 있다. 의사면허법 국회에서 패스트트랙 타려고 하고 있다. 금고 이상 실형을 받으면 의사면허가 취소된다. 필수의료에 이 법이 영향을 줄 것이라 생각한다. 의사들이 걱정 많이 하고 있다. 당장 개선돼야 한다.

신응진 : 외과 전공의 지원과정에 의료분쟁이 적잖은 영향을 끼친다. 기피의 한 원인이 된다. CCTV 등이 의무화되면서 모든 행동 속박하게 되면 기피를 더 가중시킨다.

수가. 주 5일근무가 정착된 지 꽤 오래됐지만 토요일에 정상근무하는 사업장은 거의 병원밖에 없다. 다들 워라밸 찾는데 야간근무·휴일근무 싫지만 어쩔 수 없이 하고 있다. 그에 대한 보상은 없다. 수가는 중복 가산이 안 되니 고생한 분들에게 보상이 가능한 재원이 있어야 한다. 그런 문제 해결되면 밤에 근무하는 분들에게 격려가 될 것이다.

정의철 : 인력수급이다. 정치권에서는 의사 월급이 많다고 본다. 지금까지 의사는 노동을 하다시피 해서 돈을 벌었다. 젊은 전공의들과 심포지엄을 가졌을 때 우선순위 1번이 워라밸이었다. 그 다음이 신분보장이다. 외과의사가 되려니 수술이 무섭다고 한다. 신분보장이 안 된다면 외과 못 하겠다, 불가항력적인 의료사고를 국가가 책임지지 않으면 못하겠다고 한다.

워라밸 해결하는 방법은 수가밖에 없다. 당직비로 돈이 지불되는데 이에 대한 보상은 전혀 이뤄지지 않고 있다. 대학병원에 교수도 모자란다고 하는 판국인데 지방에는 의사가 더 오려고 하지 않는다. 수가로 보상해주지 않으면 지역의사는 다 이탈할 수밖에 없다. 일하는 시간을 줄여주고 있다. 단기적으로 해결하는 방법은 수가, 그 다음은 불가항력적인 사고 국가가 책임져야 한다는 것이다.

지금 필수의료 진영은 다 무너졌다. 저희 병원 핫라인으로 전 병원 다 연결돼 있다. 부산에서도 수술 할 수 있냐고 연락 온다. 부산에 그 많은 대학병원이 있는데도 수술할 의사가 없어 진주로 와서 수술한다. 전남에서도 온다. 지금 형평이 이런데 수술할 의사 더 줄어든다. 조금 더 지나면 수술할 의사 없다. 이미 체계는 무너졌다. 의사 정원 늘리는 문제의 경우 장기적으로는 늘려야 한다고 생각한다. 그러나 이는 장기적인 문제고, 지금 당장 급하게 해결할 것은 수가 보전이 되지 않으면 이 문제는 해결되지 않는다.

박현미 : 영국도 많이 힘들다. 세계적으로 의료인이 부족해 큰 이슈가 되고 있다. 영국은 코로나19 사태 이후 많이 힘들어졌다. 어느 나라나 정치적인 방망이로 쓰여지는 게 의료체계다. 다 똑같다. 다만 영국은 의사나 간호사가 필요하면 외국에서 데려온다. 영연방에서 다 데리고 온다. 그러면 그 나라는 의사와 간호사가 줄어들텐데? 그럼에도 영국이 더 중요하니 데려온다.

영국은 1990년대 1차의료 의사가 부족할 때 급여를 크게 올려줬다. 지금도 영국에 의료인이 부족하다. 지금은 영국에서 오히려 연방으로 간다. 호주나 뉴질랜드로 떠나고 있다.

영국은 법적으로는 면허를 정부가 쥐고 있지 않다. 의료인에 대한 자율적 완충기구를 갖고 있다.

박은철 : 급한 불 끄는 건 수가다. 응급·심장·뇌와 관련된 수가를 먼저 올려줘야 한다. 그 다음은 공휴일과 야간 가산 50% 인정해줘야 한다. 공휴일인데 야간인 경우는 100%를 줘야 한다. 그건 당연히 돼야 한다. 수가는 못 받아도 병원에서 인건비를 그렇게 준다. 서울아산병원 신경외과 의사 2명이 퐁당퐁당 당직을 해왔다고 들었다. 이틀에 한 번은 금주를 해야 한다. 놀러 가지도 못한다. 지역가산도 줘야 할 때가 지났다. 늦었지만 지금이라도 지급해야 한다. 이건 단기적인 거고, 장기적으로는 주치의 제도가 필요하다. 우리나라엔 주치의 경험한 국민도, 의사도 없다. 안성의료생협, 원주의료생협 등 전국에 25개의 의료생협이 있다. 인두제처럼 목표진료비보다 적게 쓰면 인센티브를 주고 많이 쓰면 페널티를 주는 제도가 필요하다.

정부 시범사업뿐 아니라 민간주도 시범사업을 수행할 이른바 건강보험혁신센터같은 센터가 필요하다. 고양시 지역에 소아응급 의사가 1명인데 곧 그만둔다고 한다. 우리나라 건강보험 기여한 바가 크다. 1989년 전국민 되면서 보편적 의료보장이 가능해졌다. 부작용은 그 틀로 모든 의료기관과 국민을 옥죄고 있다. 정부가 다 하려고 하지 말고 민간의 얘기에도 귀를 기울여라.

좌장 : 인력 문제. 정부는 의병정협의체 말고 의사정원 확대에 대해 드라이브 걸 생각은 없나? 논의는?

차전경 : 2020년 의협과 의정협의 있었다. 큰 틀은 의정협의를 따라가게 될 것 같다. 의대정원과 관련해 2020년 이후 정부가 다른 입장 밝힌 바 없다. 항상 같다. 의정협의 정신에 맞춰 원칙대로 진행한다는 게 정부의 입장이다. 의정협의는 의협과 정부가 협의해서 진행한다는 것을 말한다.

신응진 : 2000년 초반 의약분업 사태가 있었을 때 정부와 의료계가 의대 입학정원 10% 감원에 합의, 현재 입학정원이 당시보다 10% 정도 줄어들어 있다. 약 20년 정도 지났다. 그 당시 의료의 총량과 현재 의료의 총량은 10배가량 증가했다. 따라서 의사인력이 부족한 건 사실이다. 거기다가 분야별로 세분화되면서 세부분과로 나누다보니 의사가 약 2배 더 필요한 상황이다. 정치권에서 의과대학 신설을 억제하고 입학정원 규모도 유지하고 있다. 의사양성이 돈만 갖고는 되는 게 아니다. 기존의 의과대학을 잘 활용해서 그 당시 줄어들었던 의사정원을 다시 회복시키는 게 바람직하다고 본다. 공공의료란 필수의료다. 명확한 실체가 없는 공공의대를 들고 나오는데 그보다는 각 지역 거점국립대에 배정해 필요한 인력을 늘릴 필요가 있다.

박은철 : 우리나라 의과대학 40개 중 17개가 입학정원 50명 미만이다. 미국이 우리나라 인구의 6배가 넘는데 의과대학 150개가 넘는다. 인구대비로 보면 우리나라 의과대학 수가 적지는 않다. 그 이유는 우리나라는 소규모 의과대학이 많기 때문이다. 기초의학 교수 확보는 큰 대학마저도 어려워 한다. 의사인 기초의학자 모으는 게 굉장히 어렵다. 수도권 한두 대학 빼고는 의사출신 기초의학자가 절반 이하인 경우가 많다. 40명·50명짜리 의과대학 더 만드는 게 무슨 의미가 있나? 우리나라 의과대학 입학정원 3,058명이다. 50명 더 늘려서 무슨 도움이 되나? 2004년부터 2008년까지 10% 줄였다. 우선 5% 올리고 순차적으로 정원 확대를 검토할 필요가 있다. 지방 소규모 의과대학은 10%, 서울 소규모는 5%, 지방 큰 대학은 10%, 수도권 큰 대학은 5% 입학정원 늘려주면 된다.

351명의 절반이면 175명이다. 일단 늘리고 5년 후에 수급추계해서 나머지 5%를 더 올릴 것인지 말 것인지 논의해 보자. 그게 바람직할 것이라 본다.

김상일 : 공공의대 비롯 의사정원 문제는 수도권 대학병원 분원 생기면서 6천병상이 증설된다. 이는 지자체와 대학병원들이 결탁한 지역이기주의의 발로다.

지역 대학병원 설립되면 땅값 오르고 표가 몰린다. 결국 보험재정과 의료생태계에 큰 문제가 된다. 공공의대도 의대 없는 곳이 유치해 보겠다고 하고 있다. 그런 논란에 휩싸여서는 안 된다고 생각한다. 의사 정원 증원? 지금 의사 업무량이 너무 많다. 결국 환자 안전과 의료의 질 향상을 위해 지속가능한 의료행위를 해야 한다.

필수영역에서 워라밸과 직업적 자긍심, 법적 문제 자유로우면 가능하다. 의사증원? 제반 문제 해결이 우선이다. 밑빠진 독부터 고쳐야 한다. 물만 붓는다고 해결되지 않는다. 종합적이고 입체적으로 해결책을 모색해야 한다. 그 뒤에 의사증원을 논의할 수 있다고 본다.

박현미 : 영국 의사는 모두 공무원이다. 똑같이 배치된다.

좌장 : 미래 다가오는 병원 환경 변화와 병원의 비전과 역할에 대해 얘기해 보자.

신응진 : 미래 디지털헬스케어 스마트병원은 피할 수 없는 현실이다. 준비를 잘 해야 할 것이다. 그래도 사람이 핵심이다. 휴먼리소스에 대한 투자는 지속돼야 한다.

정의철 : 만성질환관리 등은 AI(인공지능)나 로봇이 감당하고 의사부족 문제도 자동판독시스템으로 해결될 것이다. 미래에는 좀 더 효율적으로 인력을 대신할 수 있는 시스템이 만들어져야 한다. 수술도 좀 더 효율적으로 수행할 수 있는 병원 시스템이 이뤄져야 한다고 생각한다.

대학도 세부전공으로 나눠지면서 환자를 케어할 수 있는 사람이 없는 경우가 많다. 외과환자 모두 다 수술할 수 있는 2차병원으로 환자가 넘어온다. 지나친 세부전공은 외과에서 문제가 된다.

김상일 : 1339가 119로 통합됐다. 응급의학과 의사들이 전원하려면 전화 엄청해야 한다. 디지털헬스케어가 정말 필요한 부분 해결돼야 한다. 1339 시스템과 같은 시스템이 잘 작동해야 한다.

기능분담 해야 한다. 필수의료, 응급환자 기능분담과 이송체계가 잘 갖춰져야 한다. 디지털헬스케어 기반으로 지원이 돼야 한다. 역할분담과 기능확대에서 큰 플랫폼 역할을 해야 한다.

차전경 : 필수의료 향후에도 논의 거쳐 계속 해나갈 것이다. 필수의료 관련 이해관계자 여럿 있다. 보건의료정책은 이해관계자와 전문가 의견 들어 조율하는 것이다. 국민건강과 생명 지키는 일 한다. 그 부분 유념하면서 일 할 것이다.

미래 고령화문제 코앞에 닥쳤다. 재정에 관한 문제도 돈을 내는 사람보다 쓰는 사람 많아지면서 향후 어떻게 될 것인가? 다학제적인 협력을 통해 해결돼야 한다.

좌장 : 아랫돌 빼서 윗돌 괴는 상황이다. 흰 코뿔소가 쿵쿵거리며 다가오고 있다. 지금 당장 대비해야 한다. <정리=최관식>