입원 적정성 심사기관을 건강보험심사평가원 외에 종합병원, 의학단체, 학회 등으로 확대하고 민영보험회사가 사무장병원에 대한 민간부문 보험금을 직접 환수하는 안 등이 담긴 ‘보험사기방지 특별법’ 개정안에 대한 국회 토론회에서 법안의 당사자라고 할 수 있는 의료계의 의견은 실종된 채 일방적인 보험사의 입장만 제시돼 논란이다.

더불어민주당 윤관석‧홍성국 의원, 국민의힘 윤창현‧박수영 의원, (사)생명보험협회, (사)손해보험협회는 6월 14일 오전 국회의원회관 제2세미나실에서 ‘보험사기방지 특별법 개정 관련 국회정책 토론회’를 공동 개최했다.

이날 토론회는 보험사기 문제의 심각성을 체계적으로 짚어보고 보험사기를 근절하기 위한 개정 보험사기방지특별법에 반드시 담겨야 할 제도적 보완장치들을 검토하기 위해 마련됐지만 법 개정에 반대하는 병원협회 등 의료단체들은 한 곳도 초청하지 않아 반쪽짜리 토론회로 진행됐다.

지난 2016년 제정된 보험사기방지특별법은 법 제정 이후 20대 및 21대 국회에서 다수의 개정안이 발의 됐지만 현재까지 개정된 바가 없다. 현재 21대 국회에서는 이주환‧윤창현‧홍성국‧김한정‧윤관석‧김병욱 의원 등 여야에서 총 6건의 보험사기방지 특별법 개정안이 발의돼 계류 중이다.

개정안은 △자료제공 요청권 도입 △보험업 종사자 등 처벌 강화 △보험금 환수권 도입이 공통적으로 포함돼 있으며 △보험사기‧유인‧알선‧권유행위 처벌 △입원 적정성 심사제도 개선 △정부합동대책반 신설 △사무장병원에 대한 보험금 환수 △기타 방안이 등 제안된 상태다.

이날 토론회에서는 자료제공 요청권 도입과 입원 적성성 심사제도 개선, 사무장병원에 대한 보험금 환수 등에 의견이 주를 이뤘다.

먼저 ‘보험사기 근절을 위한 보험사기방지 특별법 개정 방향’을 발제한 황현아 보험연구원 연구위원은 입원 적정성 심사 기준을 명확히 하고 심사에 필요한 자원을 지원함으로써 보험사기 빈발 분야인 의료법 분야에 대한 조사의 실효성을 제고할 필요가 있고 사무장병원에 의한 보험사기 근벌 방안도 마련돼야 한다고 밝혔다.

황 연구위원은 “심사기관 확대를 위해 심평원 외에 종합병원, 의학단체, 학회 등이 심사를 담당할 수 있도록 해야 하고 심사기준은 입원 적정성 심사를 위한 기준을 마련하고 이때 수사기관과 사전 협의를 거치토록 해야 한다”면서 “입원 적정성 심사 비용 분담에 관해서는 20대 국회에서 논의된 사항으로 보험사기방지 기금을 설치해 입원 적정성 심사 비용을 지원하거나 수사기관이 비용을 부담하도록 하는 방안을 고려해 볼 수 있다”고 말했다.

이어 황 연구위원은 “보험사기가 집중되고 있는 자동차보험과 장기보험의 경우, 입원 적정성 심사가 보험사기 해당 여부 판단의 핵심적 근거자료이나 심사기 기준의 타당성 및 결과의 신뢰성에 대해서는 다소간의 다툼이 있어 심사기준을 사전에 명확히 정해 입원 적정성 심사의 신뢰성을 제고하고 불필요한 분쟁을 방지할 필요가 있다”면서 “심사 기능 강화를 위한 지원 방안 및 업무 효율화를 위한 심사기관 확대 방안도 검토하되, 다만 입원 적정성 심사는 국가 형벌권 행사 절차의 일환인바, 심사의 공정성과 신뢰성이 훼손되지 않도록 유의해야 한다”고 설명했다.

특히 사무장병원에 대한 민영보험 부문의 환수를 위한 법적 근거 마련도 필요하다고 했다. 국민건강보험공단은 사무장병원이 건보 요양급여를 수령한 경우 국민건강보험법에 따라 사무장병원에 지급된 요양급여 비용을 환수할 수 있는 반면 민영보험회사는 자보수가 등을 지급했더라도 이를 환수할 수 있는 법적 근거가 부재하다는 것.

개정안은 사무장병원, 명의대여 의료기관, 이중개설 의료기관에 자동차보험 진료수가 등 민간부문 보험금이 지급된 경우 보험회사가 이를 환수 할 수 있도록 하고 있다.

이와 관련해 황 연구위원은 “사무장병원에 대한 보험금 환수는 보험 재정 누수 방지 및 국민 건강상 위험 방지를 위한 것으로 건강보험과 민영보험에 공통된 것”이라며 “민영보험 부문의 환수를 위한 법적 근거를 마련할 필요가 있다”고 주장했다.

다만 “대법원 판례를 통해 사무장병원의 자보수가 청구 및 진료사실 증명이 보험사기에 해당하지 않는다고 보고 있다”며 “보험사기방지 특별법에 환수 근거 규정을 두는 것이 논리적으로 가능한지는 문제가 된다”고 덧붙였다.

이어진 토론에서도 대다수가 특별법 개정안의 방향성에 대해 긍정적인 입장을 보였다.

이동엽 금융위원회 보험과장은 “정부합동대책반과 관련해서는 찬성하지만 명칭이 일시적이라는 느낌이 있다”며 “합동대책반은 정부가 조속히 작동하도록 추진할 것이고 법안에서는 전담반, 상시적인 조직 형태가 맞을 것 같고 기능은 수사만 전담케 하는 게 맞을 것 같다”고 말했다.

또한 자료제공 요청 부분은 시급하고 아쉬운 부분이라 개정이 돼야 하며 입원 적정성 심사는 전문성, 공정성, 일관성이 담보돼야 하고 이런 기능들이 확보되는 게 선결돼야 한다고 했다.

김문수 국민건강보험공단 의료기관지원실장 “어려운 부분은 공사보험 연계 조사로 보험사기는 대부분이 공사보험이 연계돼 있다”며 “각각의 자료가 연계돼 비교하지 않으면 수사가 상당히 어렵지만 자료 연계가 잘 되면 보험사기에 적극적으로 대응이 가능하다”고 주장했다.

이어 “사무장병원은 수사기관에 수사를 의뢰하고 수사를 하기까지 너무 시간이 많이 걸린다”면서 “수사 기간 동안 80%가 폐업을 하고 중간에 재산을 다 빼돌려 징수도 어렵다”고 토로했다.

그러면서 그는 “건보공단에 특사경 권한을 줘서 수사기관과 수사를 같이하게 되면 수사경험도 쌓을 수 있고 수사 양도 줄일 수 있지 않을까 싶다”고 제안했다.

최병문 법무법인 지평 변호사는 입원 적정성 심사 기관을 확대에 대해서는 찬성하면서도 사무장병원에 대한 보험금 환수에 대해서는 신중을 기해야 한다고 했다.

최 변호사는 “적정성 심사 업무 지연으로 수사가 많이 지연되고 있어 심사 기관 확대는 적절해 보인다”면서도 “다만 확대를 한다면 입원 적정성 심사 결과를 수사기관에 통보해야 할 의무의 대상기관도 심평원뿐만 아니라 확대된 다른 심사기관까지 포함하는 것으로 확대해 규정할 필요가 있다”고 말했다.

또 입원 적정성 심사를 위한 기준 마련 의무의 대상기관을 심평원으로 국한할 것인지에 대한 논의가 더 필요하다고 했다. 종합병원급 이상의 의료기관이나 의학단체, 학회의 경우에도 적정한 심사기준이 미리 마련될 필요가 있기 때문이라는 것.

최 변호사는 “종합병원급 의료기관이나 의학단체, 학회가 심평원과 별도의 심사기준을 자체적으로 마련하게 할 것인지, 아니면 심평원이 마련한 심사기준을 다른 기관들도 그대로 사용하게 끔 할 것인지를 논의해 개정안에 반영하는 것이 필요하다”면서 “심평원뿐만 아니라 종합병원 등에서 판단을 해도 보험사기 판단은 일률적이고 획일적이어야 한다”고 조언했다.

사무장병원 보험금 환수에 대해선 의료기관 개설의 위법성만으로 보험회사에서 보험금 지급액의 반환 청구권을 인정하는 것은 적절하지 않고 의료기관이 보험회사에 대한 관계에서 직접 수령한 보험금을 반환해야 할 의무를 부담하게 할 것인지도 문제라고 했다.

최 변호사는 “의료기관이 보험사기 행위에 적극 가담했다는 등의 특별한 사정이 없는 한 보험회사에 대한 관계에서 지급된 보험금 상당의 부당이득을 누린 자는 해당 의료기관이 아니라 보험사기 범죄자”라며 “위법하게 개설된 의료기관이 지급받은 보험금 지급액에 대한 보험회사의 직접적인 반환청구권을 인정하기 위해서는 적어도 해당 의료기관들이 보험사기행위에 가담했다는 사실이 밝혀진 경우로 한정돼야 한다”고 밝혔다.

한편, 대한병원협회는 지난 2월 윤관석 의원이 대표 발의한 ‘보험사기방지 특별법’ 개정안에 대한 의견서를 통해 전체적으로 반대 입장을 피력했다.

먼저 보험사기 수사만을 위해 정부합동대책반 신설은 입법례가 없는 과잉입법으로 규정했다.

병협은 선량한 보험 가입자가 수령한 보험금으 보험사기로 전제해 정상적인 보험금 지급을 최소화해 민간보험사 이익 확대를 위한 과잉입법으로 전락할 것이라며 특정범죄 수사만을 위한 정부합동대책반 설치는 입법례를 찾기 힘든 과잉입법으로 수사권 남용과 무리한 수사에 의한 선의의 피해자 양산으로 부작용이 더 클 것으로 우려했다.

보험사기 조사관련 금융당국의 자료제공 요청에 대해서는 자료 활용‧범위 등 입법권을 금융당국에 과도하게 위임하는 것으로 개정안은 요청 대상‧내용이 모호하고 모두 하위법령으로 위임하는 문제가 발생 돼 추후 하위법령에서 무분별한 자료요청이 발생할 것이며 민감정보의 무분별한 수집 우려와 수사기관이 아닌 금융당국이 과도한 자료제공의 요청 권한 부여하는 타당하지 않다는 게 병협의 의견이다.

특히 입원 적정성 심사 개선과 관련해서도 심시기준 마련의 입법 타당성 및 필요성이 부족하고 심사기관 확대는 결과의 중립성‧공정성이 훼손될 것이라며 반대입장을 분명히 했다.

입원은 환자를 직접 진료한 주치의의 전문의학적 판단에 따라 결정, 존중돼야 하는 사항으로 개별 환자의 의학적 상태에 따라 다양하게 적용해야지 보험사기 여부를 판단하기 위한 적정 입원일수 등에 대한 일률적 기준 마련은 타당하지 않다는 것이다.

개정안은 전문적 영역의 진료권 침해와 의료행위의 신뢰성을 훼손하는 것으로 일률적 기준 마련이 아닌 환자의 다양한 임상적 소견에 따른 개별심사와 판단이 필요한 영역으로 입법 필요성이 낮다고 밝혔다.

종합병원과 의료단체, 학회 등 심사기관 확대에 대해서도 현재 심평원의 입원 적정성 심사는 의료계와 전문학회에서 추천한 다수의 전문가가 심의하는 구조로 심평원 내에 위원회 운영을 통해 공정성과 중립성 확보가 가능하다고 했다.

반면 개정안은 수사기관에서 특정 병원 및 단체를 지정해 심사‧의뢰할 수 있도록 해 제한된 의견만 반영될 수 있고 수사기관의 의도와 선입견이 결과에 반영될 우려가 커 공정성 문제가 발생할 수 있다며 다양한 이해관계에 따라 심사결과에 영향을 미쳐, 심사의 중립성까지 훼손되는 심각한 문제가 발생할 수 있다고 경고했다.

아울러 사무장병원으로 밝혀진 기관에 대한 보험금 반환 청구권 신설은 법원 판결 이전, 단순 ‘밝혀진 경우’만으로 의료기관에 지급된 보험금 반환청구는 ‘무죄추정 원칙 위반’하는 것이며 확정판결된 경우도 면허를 갖춘 의료인이 법령에 따라 진료‧청구한 것은 인정해야 한다고 밝혔다.

<오민호‧omh@kha.or.kr>