중증암질환 보장성 강화 및 설연휴 병·의원·약국 공휴가산 확대 의결
건강보험에 관한 주요 사항을 심의·의결하는 기구인 건강보험정책심의위원회 제9기 위원과 소위 위원 및 위원회 구성이 완료됐다.
또 정부는 상급종합병원 구조전환 지원사업에서 적합환자 비중과 진료협력 성과, 병상 감축 및 중환자실 비중 증가에 더 많은 보상을 하기로 했다.
보건복지부는 1월 23일 건강보험정책심의위원회(위원장 박민수 제2차관) 2025년 첫 대면회의를 개최하고 △건강보험정책심의위원회 소위원회 위원 및 위원장 선정(안) △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안) △설연휴 비상진료 지원 확대방안(안)을 의결하고 △상급종합병원 구조전환 지원사업 성과지원 추진계획을 논의했다.
건정심은 수가 조정 등 건강보험정책 중요사항에 대한 안건 사전 검토를 위해 소위원회를 구성·운영하고 있으며, 구성이 완료된 9기 건정심 위원 중 제9기 소위원장으로 신현웅 위원 선정과 2025년 활동할 소위원회 위원 12명 구성을 이날 완료했다. 정부는 위원 교체에 따라 건강보험정책 논의 저변이 보다 넓어지고, 폭넓은 의견 수렴을 통해 합리적 의사결정이 이뤄질 것으로 기대하고 있다.
이날 건정심에서는 1월 16일 중대본 설 연휴 응급의료체계 유지 특별대책 발표 및 건정심 설연휴 비상진료 지원 확대방안(안) 의결에 따라 설 연휴 문 여는 병·의원 및 약국에 대한 가산 확대 등 건강보험 한시 지원을 통해 설 연휴에도 국민들이 의료서비스 이용에 문제가 없도록 대응해 나갈 계획이다.
이에 따라 설 당일 문여는 의료기관과 약국은 기존 공휴가산 30%에 20%를 추가 지원하던 것에서 이번 설 당일에는 공휴가산 30%에 설연휴 가산 20%의 3배인 60%를 추가 지원, 총 90%를 지원한다.
이날 건정심에서는 또 지난해 10월 착수한 ‘상급종합병원 구조전환 지원사업’ 참여기관들의 바람직한 변화를 유도하고, 의료전달체계 정상화로 연계하기 위한 구조전환 성과지원을 추진키로 했다.
이 사업에 47개 모든 상급종합병원이 참여를 결정함에 따라 과도한 진료량 경쟁과 병상 확장에서 벗어나 ‘환자의 건강개선과 의료 질 제고’에 집중하는 바람직한 의료공급체계로의 이행을 본격화할 것으로 예상된다.
상급종합병원 구조전환 지원사업 지원규모 3조 3천억원의 약 30%에 해당하는 ‘1조원 + α’는 구조전환 성과에 지원할 예정으로, 이는 현행 행위별 수가의 한계에서 벗어나 구조전환 성과를 달성했을 때 더 많은 보상을 받을 수 있도록 하는 새로운 지불방식을 도입한 것이다.
성과지표는 참여기관의 구조전환 이행상황, 정책적 필요성 등을 고려해 매년 보완·발전시켜 나갈 계획이며, 1년차인 2025에는 △적합질환 환자 비중 △진료협력 기반 구축 및 추진 성과 △병상감축 및 중환자실 비중 증가를 중심으로 평가할 예정이다.
보건복지부는 “상급종합병원 구조전환이 현장에 안착할 수 있도록 사업을 착실히 수행하면서 의료전달체계 개선 상황, 의료질 상향 수준 등을 지속 모니터링하고, 의료현장의 목소리를 들어 지속적으로 사업을 보완·발전시켜 나가겠다”고 밝혔다.
이날 건정심에서는 또 2025년 2월 1일부터 다발골수종 환자 치료제(성분명 다라투무맙)의 사용범위 확대 및 상한금액 인하를 의결했다.
이번에 의결된 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)에 따라 다발골수종 환자의 경우 최초 진단 시 효과가 입증된 치료제를 바로 급여로 적용할 수 있도록 사용범위가 확대, 중증암환자의 치료 접근성이 개선되고 환자의 경제적 부담이 완화될 것으로 기대된다.
백혈병, 악성림프종과 함께 3대 혈액암 중 하나인 다발골수종은 완치가 어려운 희귀난치성 질환으로, 이번에 사용범위가 확대되는 다발골수종 치료제의 경우 적어도 세 가지 치료를 받은 후 재발하거나, 치료에 반응하지 않는 경우 급여 적용이 가능했으나, 새로 진단된 다발골수종에 1차 치료단계에서 바로 사용할 수 있도록 급여범위를 확대했다.
이에 따라 다발골수종 환자는 그간 1인당 연간 투약비용 약 4,500만원을 부담했으나, 이번 건강보험 확대적용으로 연간 투약비용이 약 227만원(본인부담 5% 적용 시) 수준으로 줄어들게 될 것으로 기대된다.
