정부는 필수의료의 공정한 보상체계 확립과 비급여 및 실손보험 제도 개선을 본격화하기로 했다.

필수의료 보상은 우선 행위별 수가체계의 불균형 구조를 전면 혁신하고 ‘공공정책 수가’를 강화하는 한편 행위별 수가제도의 양적 증가 문제점을 근본적으로 개선하기 위한 ‘가치 기반 지불제도’ 혁신을 통해 달성한다는 방침이다.

또 비급여 관리 강화를 위해 비급여 시장의 투명성 제고, 비중증 과잉 비급여 집중관리체계 구축에 나서는 한편 실손보험 역시 건강보험의 보완재라는 원칙에 맞는 제도 개선을 검토한다는 계획이다.

정경실 의료개혁추진단장은 8월 13일 정부서울청사에서 의료개혁 추진상황 브리핑을 통해 “필수의료의 공정한 보상체계 확립을 위해 의료개혁특별위원회는 크게 세 가지 보상체계 개혁방안을 논의하고 있다”고 밝혔다.

우선 기본진료와 수술·처치는 보상 수준이 낮고, 검체와 영상, 기능 유형은 보상 수준이 높은 행위별 수가체계의 불균형 구조를 전면 혁신키로 했다.

정부는 모든 수가를 한 번에 조정하기 어려운 만큼 우선 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이뤄지는 중증 수술 중 보상 수준이 낮은 약 1천여 개의 중증수술을 선별해 인상하는 방안을 검토하고 있다고 밝혔다.

또 그 외에 전문위 논의와 의료현장 의견을 반영해 저평가돼 있는 의료행위에 대해 수가를 적정수준으로 조정하는 단계적 로드맵을 마련하고 있으며, 의료 수가가 과학적 근거 하에 신속하게 조정될 수 있는 체계를 확립키로 했다.

정 단장은 “행위별 수가제도의 기본이 되는 상대가치제도와 환산지수 개혁방안도 검토하고 있다”며 “지난 7월 24일 건강보험정책심의위원회에서 환산지수의 인상분을 저보상된 필수의료 분야에 활용해 환산지수와 상대가치점수 간 연계를 강화하는 방안을 의결했지만 특위는 여기서 한 걸음 더 나아가 현행 행위별 수가제의 불균형이 신속하게 조정될 수 있도록 환산지수와 상대가치점수 조정체계를 전면 재정비하는 방안을 논의하고 있다”고 전했다.

정부는 이를 통해 오랜 기간 지속된 의료수가의 왜곡된 구조를 바로잡을 수 있을 것이라고 자신했다.

필수의료의 공정한 보상체계 확립을 위한 또 다른 방안으로 정경실 단장은 ‘공공정책 수가’ 강화 방안을 제시했다.

필수의료 특성상 난이도와 위험도가 높은 분야, 응급진료 등 대기가 필요한 분야에는 더 많은 보상이 이뤄져야 하지만 현행 행위별 수가에서는 이를 충분히 보상하지 못하고 있는 만큼 특위에서는 집중 투자가 필요한 분야로 △중증 △고난이도 필수진료 △응급 △야간과 휴일 △소아와 분만 분야 △취약지 6가지 우선순위를 도출하고 보다 체계적으로 공공정책수가를 도입할 예정이다.

이날 브리핑에서 정경실 단장은 또 행위별 수가제도로 인해 치료의 결과보다는 행위량을 늘리는 데 집중하게 되는 문제를 근본적으로 개선할 수 있도록 ‘가치 기반의 지불제도’로 혁신하겠다고 밝혔다.

가치 기반의 지불제도를 통해 의료의 목적인 ‘국민의 건강 회복’이라는 성과와 가치를 높이면서도 의료비 지출 증가를 제어해 건강보험의 지속가능성을 제고하는 체계로 전환하겠다는 것.

이를 위해 획일적 종별 가산제를 전면 정비해 성과 보상제로 전환하는 작업에 본격 착수했다고 정 단장은 전했다.

그는 “현재 상급종합병원이면 중증, 경증 구분없이 일률적으로 15%의 가산이 붙는 구조를 중증 진료 시 보상을 더 받고 경증을 진료할 때 보상을 덜 받는 구조로 전환한다”며 이를 위해 “각 의료기관별 기능에 적합한 ‘적합질환군’을 선정해 적용하겠다”고 강조했다.

비급여 관리 강화와 관련해 정경실 단장은 “비급여 시장의 투명성 제고, 비중증 과잉 비급여 집중관리체계 구축에 초점을 맞춰 개선책을 논의 중”이라며 “비급여 시장의 투명성을 제고하기 위해 현장에서 기준 없이 제각각 쓰이는 비급여 명칭 등을 체계화·표준화해 소비자·환자들이 어떤 행위와 치료재료인지 명확히 알 수 있도록 하는 한편 비급여 공개제도를 개선해 항목별 단가를 공개하는 수준을 넘어 총진료비, 안전성과 유효성 평가 결과, 대체 가능한 급여 진료 등을 종합적으로 공개해 환자·소비자가 비급여 진료를 합리적으로 선택할 수 있도록 돕는 방안을 검토 중”이라고 밝혔다.

특히 의학적 필요도를 넘어 과도하게 이뤄지는 비급여 항목에 대해 선별 집중관리체계 구축을 모색하고 있으며 과잉 우려가 높은 비급여에 대해서는 표준가격을 설정하고 진료데이터 분석, 재평가 등을 통해 지속적으로 관리할 수 있도록 현행 선별급여 제도를 활용한 관리시스템 구축도 검토 중이라고 했다.

실손보험 개혁과 관련해서는 건강보험의 보완재로서 역할을 명확히 하고 그러한 원칙에 맞는 제도 개선을 검토 중이라고 전했다.

정경실 단장은 “실손보험에 대해서는 건강보험의 본인부담이나 비급여를 과도하게 보장하고, 경증환자가 상급종합병원이나 응급실을 이용해도 비용부담이 크지 않아 의료전달체계의 왜곡과 비효율을 초래하는 원인 중 하나라는 지적이 있다”며 “소위 논의에서도 실손보험이 의료전달체계와 의료 이용에 미치는 일부 부정적 영향을 최소화하기 위해 건강보험 법정 본인부담 보장을 적정화해야 한다는 의견이 있었고, 보험사와 환자 양자 구조로 돼 있는 실손보험 상품 구조상 심사 및 사후관리가 미흡한 문제를 개선하기 위해 비급여 관리 대책과 연계해 비급여 보장 범위를 합리화하고, 적정 의료이용 및 공급을 위해 심사·관리체계를 강화해야 한다는 제안도 있었다”고 전했다.

정 단장은 “의료개혁특위는 소위 논의를 통해 실손보험의 보장 범위 합리화, 실손보험 상품의 관리 및 계약구조 개선, 보건당국과의 협력체계 등을 아우르는 전반적 제도개선 방안을 마련하고 있다”고 했다.

이어진 질의응답에서 정경실 단장은 1,000여 개의 중증 수술 수가는 연내 또는 늦어도 내년 1월에는 1단계 인상 조치를 적용할 예정이며, 검체나 영상 등 상대적으로 높게 보상되는 부분에 대해서는 균형수가로 조정하는 작업도 추후 진행할 예정이라고 밝혔다.

최관식 기자 다른기사 보기