‘과잉진료’를 유발, 건보재정을 악화시키는 주범으로 지적돼 온 실손의료보험 청구 건수가 급증한 것으로 나타났다. 그러나 오히려 보험가입자가 받는 혜택의 규모는 줄어들어 실손의료보험 개선 필요성이 제기됐다.
금융감독원이 국민의힘 서명옥 의원(국회 보건복지위원회)에게 제출한 자료에 따르면, 작년 기준 실손의료보험 가입자의 총 청구 건수는 1억6,614만건에 달했다. 이는 5년 전인 2019년(1억532만건)에 비해 무려 57.7%p 증가한 수치이다.
실손의료보험은 2023년 기준 약 3,997만명의 가입자와 3,579만건의 보험계약을 보유하고 있어 사실상 ‘제2의 건강보험’으로 불린다.
그러나 전문가들은 실손의료보험 상품의 경우, 주로 급여항목 자기부담금과 비급여 항목을 보장하고 있어 고가의 비필수적, 비급여 진료에 대한 문턱을 지나치게 낮춰 건보재정을 위협하고 있다고 문제를 제기하고 있다.
또한 실손의료보험으로 인해 발생하는 성형외과, 피부과 등 비급여 수익구조가 인기 과목으로의 ‘의사 쏠림현상’을 가져와 필수의료 붕괴를 가속화하는 주요 요인으로 지목되고 있다.
문제는 최근 들어 실손의료보험 가입자가 납부하는 보험료가 가입자가 받는 보험혜택을 초과, 의료수요자인 국민의 의료비 부담까지 가중시키고 있다는 것.
서명옥 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과 실손보험사는 2019~2021년 동안 보험료수익보다 지급보험금이 더 많았다. 그러나 2022년부터 이 추세가 역전된 것으로 드러났다.
2022년은 지급보험금보다 보험료수익이 3,017억원 더 많았고, 2023년에는 이 금액이 3,616억원으로 늘어났다.
보험금 부지급 건수와 금액도 늘어나고 있는 추세다.
2019년 실손보험 부지급 건수는 총 2만9,507건, 부지급 총액은 143억원이었는데, 2023년에는 부지급 건수 7만563건, 부지급 총액은 215억원으로 더 증가했다.
이같은 이유로 일각에서는 국민 건강을 책임지는 주무부처인 복지부가 불필요한 과잉진료를 억제하고 국민의 의료비 부담을 줄이기 위해 실손보험 관리에 개입해야 한다는 주장이다.
다만 문제는 현행법체계상 실손보험은 금융위원회가 소관하는 ‘보험업법’에만 근거를 두고 있어 사실상 복지부가 직접적으로 개입할 방법이 없다는 것이다.
21대 국회에서는 실손보험에 대한 보건당국의 통제를 강화하기 위해 공사보험 연계법(국민건강보험법 개정안, 보험업법 개정안)이 발의된 바 있으나 국회의 문턱을 넘지 못했다.
이와 관련해 서명옥 의원은 “현재의 실손의료보험은 의학적으로 불필요한 과잉진료를 유발해 의료체계를 교란시키는 요인이 됐다”면서 “국민건강을 책임지는 주무부처인 복지부가 실손보험 관리에 있어서 보다 직접적인 역할을 해야한다”고 밝혔다.
