1. 2011년 변화되는 주요정책

최근 국내 병원에서도 국내 인구 고령화, 만성병 환자에 증가 등 새로운 진료환경을 맞이하고 있다. 또한, 대형병원의 신규병상증설 및 진료센터의 경쟁적인 도입, 해외환자의 경쟁적 유치 등 새로운 경쟁시대를 맞이하고 있다.

이와 같은 병원환경의 변화속도는 올해에도 더욱 가속화될 전망이다. 그리고 2011년도 올해에도 병원경영에 미칠 정책을 살펴보면 중증질환 보장성 강화, 건강보험재정지출 합리화 등 기존의 주요정책기조들이 그대로 지속할 것으로 예상된다. 그 동안 전문지, 인터넷매체를 통해서 알려진 병원경영에 영향을 미칠 주요 정책내용을 살펴보면 다음과 같다.

첫째, 의료기관 인증제도의 변화이다. 새로운 인증제는 올해 1월24일부터 병원급 의료기관을 대상으로 의료기관 자율신청을 원칙으로 하되, 요양병원·정신병원은 의무신청 대상으로 하는 혼합형 인증제로 1월부터 전환된다.

요양병원과 정신병원, 노인전문병원은 의무적으로 인증 신청을 해야 하지만 이들 의료기관이 인증에 대비할 수 있도록 2013년까지 유예기간을 두었다. 그리고 상급종합병원 지정 기준에 의료기관 인증 여부가 포함되어 상급종합병원 인정평가를 받아야 하는 병원들은 올해 초에 인증 신청을 해서 인증서를 제출하도록 하고 있다.

둘째, 중증질환자에 대한 보장성 강화정책이다. 올해부터 간암치료제, 최신 방사선 치료기법 등 총 8개 항목이 건강보험급여 대상에 포함된다. 특히 2011년도 건강보험 보장성 강화 항목 중 3개가 암환자들을 위한 보장성이 강화된다.

셋째, 신증축 종합병원의 경우 6인실의 비율이 70%로 확대 적용된다. 종합병원급 이상 의료기관의 다인실(6인실) 병상 비율이 70%로 상향조정되어 신축병상을 확대하는 경우 일반병상을 70% 이상 확보되어야 상급병실 차액을 징수할 있다.

넷째, 9개 진료과목의 전문병원이 지정된다. 전문병원으로 지정요건은 연간 입원환자 수의 45% 이상이 한 가지 주진단 범주로 구성되거나 66% 이상이 두 가지 주진단 범주로 구성되어야 한다. 전문병원으로 지정받을 수 있는 진료과목은 산부인과, 소아청소년과, 신경외과, 신경과, 안과, 외과, 이비인후과, 재활의학과, 정형외과 등이다. 다만, 전문병원에 대한 재정적 인센티브제는 제공되지 않는다.

다섯째, 선택진료의사의 지정기준이 강화된다. 상급종합병원과 종합병원은 필수진료과목에 대해서 진료일마다 1명 이상의 비선택 진료의사의무제가 도입된다. 또한 대학병원 조교수인 경우에도 전문의 취득 후 5년이 경과해야 선택진료 의사가 될 수 있도록 규정을 강화되어 7월 1일부터 시행예정이다.

이와 함께 현행 포괄위임란 이 삭제되어 환자가 진료지원 과목별로 의료기관의 설명을 듣고 본인의 진료에 필요한 과목을 선택한 지원과목에 한해서만 추가비용을 징수를 가능케 하여 환자권리가 강화될 예정이다.

이 밖에 지방의료원 포괄수가제 도입, 취약지역 공공병원과 대학병원 간의 인력교류 프로그램 등 진행되어 공공의료기관의 진료기능이 강화되고, 분만 취약지에는 산부인과 개설·운영비 지원되어 취약지역의 공공의료 확충을 통한 다양한 사업이 추진될 예정이다.

2. 주요정책 이슈(issue)별 분석과 전망

2.1 '환자쏠림'과 외래환자 본인부담제

최근 복지부는 질병의 경중에 관계없이 대형병원 쏠림현상으로 보험재정에 부담이 되고 있다고 판단하고 환자들의 비용부담정책을 추진하고 있다. 즉, 병원의 내원환자들이 본인부담 수준이 지나치게 낮아서 불필요한 외래이용이 과다하다는 정책진단이다. 이와 같은 정책은 '소비자 부담의 증대가 의료이용을 효율화하고 비용지출을 억제할 것'이라는 논리적 배경을 하고 있다.

복지부는 지난해 7월에 상급종합병원의 외래환자 본인부담률을 50%에서 60%로 올린 바 있다. 올해 초에는 외래환자 약가본인부담률을 현행 30%에서 병원유형별 차등인상률을 내놓고 있다(병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합 60%).

이 같은 정책의 논거로서 복지부는 지난해 7월 본인부담률 인상 이후 상급종합병원 내원증가율이 둔화되었다는 자료를 제시하고 있다(2009년 상반기 20.2%에서 2010년도 상반기 15.5%). 그리고 보건복지부는 앞으로도 상급종합병원의 본인부담률을 현행 60%에서 70∼80% 인상하는 방안과 종합병원의 진찰료 본인부담을 확대하는 방안을 검토 중이라고 밝힌 바 있다.

이 같은 정책추진 배경에는 병원에 내원하는 환자들이 직접적인 본인부담으로 의료서비스 비용을 지불하면 의료서비스 소비를 줄일 것이라는 정책적 순기능을 내심 기대하는 것 같다. 즉, 외래환자가 입원환자보다 비용부담에 대해서 민감하여 더 많은 본인부담을 부담할수록 의료이용을 줄일 것이라는 예상을 하고 있다. 이와 같은 정책수립의 근거자료로서 의원의 다빈도 50개 상병의 상급종합병원의 내원일수 증가율 자료를 제시하고 있다.

<표 1> 의원의 다빈도 50개 상병 병원유형별 내원일수 증가양상

하지만 여기에는 또 다른 문제점이 제기될 수 있다. 왜냐하면 국민건강보험은 재난성 질환에 대비한 건강보험(NHI)이라고 할 수 있는데, 외래환자 약가본인부담 차등적용은 종합병원의 진료기능을 고려한다면 문제가 있다.

즉, 병원에 내원하는 외래환자의 경우 상대적으로 중증 질환자가 높다는 점에서 경질환보다 중증 질환자에게 본인부담 비용을 높인다는 것은 건강보험의 도입 취지에 역행한다. 대다수 국민들은 건강보험료를 매월 낼 때 재난성 질환에 대비해 보험료를 지불하지 경증질환을 대비해 보험료를 내지 않을 것이다.

그러므로 대형병원의 중증질환 비중이 상대적으로 높은 외래 환자들에게 본인부담을 높이는 정책은 소비자 입장에서 문제가 있다고 하겠다. 이 밖에 이른 바 '환자쏠림현상'으로 불리우는 상급종합병원의 외래환자 비중은 전체 외래 환자의 3.9%에 지나지 않는다.

또한 현행 의료전달체계 하에서 3차진료기관의 외래환자 본인부담을 높인다고 해서 해당 환자가 의원으로 갈 것이라고 예상되지도 않는다. 또한, 동일 의약품을 의료기관에 따라서 지불 비용이 차이가 있다는 점도 소비자 입장에서 문제가 제기될 수 있다.

2.2. 의료기관 종별 기능 재설정

2010년도 하반기부터 보건복지부는 '의료기관 기능재정립 TF'를 구성하고 의료기관 기능재정립 방향을 위한 논의를 진행 중이다. TF 목표는 의료기관 기능 재정립을 위한 총괄적인 핵심과제의 도출에 두고 있다. 이에 따라서 의협에서도 의료전달체계 제도 개선 TFT를 구성해 다양한 방안들을 제시하고 있다.

그 주요 주장내용으로는 환자의뢰 및 회송체계 확립, 건강보험(입원, 외래) 수가 재조정을 통한 의료기관의 역할 분담 등이다. 그리고 최근 복지부의 의료기관의 기능재정립 기본방향과 종별 기본기능은 다음과 같다.

먼저 의원 기능은 1차 의료제공과 외래위주로 기능전환, 병원 기능은 입원중심의 전문적 진료(검사,수술,입원 등) 수행, 상급종합병원은 고도의료기술 제공 및 연구기능 수행 등이다. 이와 같은 기본골격은 의료전달체계가 도입된 1989년 7월 전국민의료보장제도의 실시와 함께 시행된 의료전달체계의 특징과 차이가 있다.

도입 당시의 의료전달체계는 첫째, 의료기관의 기능별 구분, 단계적 진료체계 도입 등을 통한 1, 2, 3차 의료의 계속성을 확보하고자 했다. 둘째, 의료자원의 지역 간 균형 분포와 지역 내 의료 자체충족도 향상 등을 통하여 의료 이용의 편의도와 형평성을 제고하고자 했다. 셋째, 의료기관 종별 간의 균형 발전을 통하여 의료공급 효율의 향상 등의 도모하고자 했다.

따라서 의료제도의 도입초기 환자의뢰체계에서 환자는 원칙적으로 1차 의료기관에서 출발하여 1차 의료기관→2차 의료기관→3차 의료기관으로 단계적으로 진료를 받도록 했다.

그 동안 의료전달체계의 시행 후 20년이 지난 현시점에서 제도에 대한 평가로서 3차 의료기관의 환자집중화, 진료권 내 의료 자체충족도 등에서 한계점을 노출하고 있다는 평가이다.

즉 현재 환자가 진료의뢰서만 지참하면 거주지역과는 관계없이 어떤 3차 진료기관을 이용해도 의료보험의 혜택을 받을 수 있다. 따라서 3차 의료기관 이용시 진료의뢰서 없이 의료보험 혜택을 받을 수 있던 진료과목이 가정의학과, 재활의학과, 응급실로 축소됐지만 의료전달체계는 당초 설정했던 목적과 기본골격도 변질됐다.

또한 타 지역의 1차 및 2차 의료기관 이용 시 진료의뢰서를 지참하지 않아도 의료보험의 혜택을 받을 수 있어 의료기관의 1,2,3차 전달체계 및 의료기관의 종별 기능 차별화가 이루어지지 않고 있다.

이와 같은 의료전달체계의 정책실패(policy failure)의 주요 이유로서는 3가지로 집약될 수 있다. 첫째, 의료전달체계 참여자의 적극적 참여를 유도하는 유인(incentives)을 마련하지 못한 점이다. 둘째, 1차, 2차, 3차 의료기관을 지정했으나 이들 의료기관이 제공할 1차, 2차, 3차 의료기능에 대한 규정이 제대로 설정되지 않았다는 것이다. 셋째, 의료기관의 전달체계에 따른 의료수가 합리적 가산율의 산정 미비점 등이 지적되고 있다.

따라서 현행 법령상 진료의뢰체계는 의료기관의 종류를 구분하고 있지만 의료전달체계 관련한 규정은 제도적으로 미비 되어 있다. 즉, 의료법에서 의료기관의 종별을 구분하고 있으나 의료전달체계 관련 규정은 없는 실정이다.

또 현재 진행되고 있는 의료기관 종별 기능을 재설정하기 위해서는 의료기관의 의료전달체계 재정립과 의료기관에 대한 소비자 정보제공 강화를 통해서 의료소비자의 합리적 선택이 가능하도록 의료기관의 진료정보 공개정책(인터넷 등)이 올해부터 확대 진행될 것으로 예상된다.

2.3 의료법인병원의 수익사업 투자

그 동안 국내 법인병원의 수익사업에 대한 투자가 제한되어 왔다. 올해 초 국내 한 의료법인 병원에서 보도전문 방송채널 사업자로 선정된 연합뉴스에 투자출자한 것에 대한 논란이 제기되고 있다. 그 내용은 의료법인 병원과 학교법인이 종합편성 보도사업자로 선정된 연합뉴스에 자본을 출자했는데, 이 투자행위가 의료법에서 허용한 부대사업의 범위를 넘어섰다는 주장이 제기되고 있다.

이에 대해서 보건복지부는 공식적 견해는 아니지만 의료법인의 방송투자는 현행 의료법상 위법이 아니라는 의견을 제시했다. 이 내용은 국회에서 열린 전문의약품·의료기관 광고허용 관련 정책토론회에서 복지부 과장이 '의료기관의 영리방송사업 참여에 대해서 현행 의료법상 위반으로 보기는 힘들다'는 입장을 밝혔다.

또한 사견임을 전제로 의료법인의 방송사업 투자와 관련해서 '의료법 개정을 통해 이를 제한할 필요성이 있다는 결론을 내렸다'는 의견을 제시해 복지부 정책해석에 혼란을 던져주고 있다.

현행 의료법인의 부대사업 범위에는 의료법(제49조)에서는 ①의료법인은 그 법인이 개설하는 의료기관에서 의료업무 외에 부대사업을 할 수 있는 항목을 7개로 제한하고 있다.

이 밖에 의료법에는 의료법인이 설립한 의료기관에서 부대사업으로 얻은 수익에 관한 회계는 의료법인의 다른 회계와 구분해 계산해야 한다고 규정하고 있다. 그리고 의료법 제51조(설립 허가 취소)에는 정관으로 정하지 아니한 사업을 한 때, 위에서 제시된 부대사업 외의 사업을 한 때에는 보건복지부장관 또는 시·도지사는 의료법인 설립허가를 취소할 수 있다고 규정하고 있다.

현행 병원을 설립 운영하는 주체별로 구별해보면 개인병원, 의료법인병원, 학교법인병원, 사회복지법인병원 등으로 크게 대별해 볼 수 있다. 의료법인병원이 의료업을 목적으로 설립된 점에서는 개인병원과 같으나 법인(法人)이라는 점과 비영리성에서 구별된다.

따라서 의료법인 병원은 개인병원과는 달리 세제혜택은 이루어지고 있지만 학교법인보다는 혜택이 적다. 학교법인 병원은 의료인력을 양성하기 위한 교육 목적을 가진 교육용병원과 학교법인의 재정을 확보를 위해 운영하는 수익형 병원이 있다.

또한 학교법인병원은 소득금액의 전액을 고유목적사업 준비금을 인정하고 있고, 학교법인의 산하에 수익사업체를 둘 수 있도록 수익보전을 허용하고 있다.

의료법상으로는 의료법인도 공익성의 추구를 그 사명으로 하고 있는데, 그 근거는 의료법 시행령 제20조(의료법인 등의 사명)에 명시되어 있다. 즉 의료법인이 개설한 비영리법인은 의료업(의료법인이 하는 부대사업을 포함)을 할 때 공중위생에 이바지해야 하며 영리를 추구하여서는 아니 된다고 규장하고 있다.

따라서 의료법인은 그 성격을 비영리법인이라고 규정할 수 있으며 이익을 출연자에게 배당하지 않고 정관에 명시된 고유목적사업에 재투자해야 한다.

이와 같은 영리추구 금지의 규정은 두 가지의 의미로 해석할 수 있는데 첫째는 의료법인이 의료업이나 부대사업의 결과로 이익을 실현했을 때 이를 출연자에게 귀속시키지 못하고 목적사업에 재투자해야 한다는 의미이다. 둘째는 의료법인은 의료업이나 부대사업을 시행함에 있어서 의료기관의 생존유지나 성장, 발전에 필요한 적정이윤의 추구는 인정되지만 의료법(부대사업)에서 허용되지 않은 이익 추구행위는 인정하지 않는다는 의미로 해석될 수 있겠다.

따라서 의료법인의 사명을 공익성의 추구를 목적으로 하기 때문에 위법 또는 부당한 이익을 추구하지 않아야 한다고 명시하고 있는 규정을 어떻게 해석하느냐가 의료계의 관심사가 되고 있다.

현재 의료법인의 투자와 관련하여 문제가 되고 있는 점은 연합뉴스에 투자한 법인병원이 영리행위를 할 수 없는 의료법인이 방송사업 출자에 대한 의료법 위반여부에 있다고 하겠다. 시민단체의 입장은 의료법인의 투자행위가 의료법이 허용한 부대사업 범위를 넘어선다고 주장하고 있다.

반면에 복지부는 법률위반 여부에 대해서는 심층적으로 검토해볼 필요가 있다는 입장이지만 긍정적인 입장이 우세하다. 현재까지 의료계의 입장에서 이 문제에 대해서 명확한 입장 표명이 없는 상황이다. 이번 결정이 합법적으로 해석된다면 의료법인의 새 수익사업 진출은 활발해질 전망이 우세하다.

왜냐하면 일부 전문지 등에서 예상한 것처럼 이번 법인병원의 투자가 허용된다면 병원의 영리 추구 행위의 새로운 계기가 될 것으로 예상된다. 참고로 외국의 사례를 살펴보면 미국의 비영리법인 병원은 비과세법인으로서 모든 조세를 비과세하고 있다.

그러나 비영리법인의 수익보전을 위해서 수익사업체를 운영하는 것은 허용하고 있으며 이 경우 일반 영리법인과 같이 조세를 부과하고 있다. 일본은 국내 의료법인에 해당되는 특별의료법인은 경우 의료업무에 지장이 없는 범위에서 법인병원의 경영보전을 위한 수익사업이 가능하도록 부대사업을 허용하고 있다.

또한 법인병원의 수익감소에 따른 투자 및 자금조달 등의 해결방안을 위해서 후생노동성에서 의료기관 채권 발행을 통한 직접금융방식이 가능하게 됐다. 따라서 국내에서도 고령화 추세 등 변화하는 의료환경을 고려해 볼 때 법인병원의 투자개방과 수익보전 방안에 대한 정향적인 검토가 요망되는 시점이다. 또한, 의료법인 병원의 수익사업 지분투자 등을 통한 법인병원 수익창출은 공적자금지원이 전무한 국내 현실에서 역기능보다는 순기능이 많이 예상된다고 하겠다.

3.전망과 과제

2011년 국내기업의 경영 화두는 '변화'라는 부분을 눈여겨볼 필요가 있다. 주요 경제연구원에서 2011년도 기업경영의 전망을 경영환경의 급변에 대응해 차별화된 경쟁력을 갖추기 위해 신사업발굴, 조직문화 개편 등의 변화를 모색하고 있다고 전망하고 있다.

즉 제품의 수명주기가 짧아지고 글로벌경쟁이 심화되는 환경에서 생존력 강화를 위한 체질개선이 요구될 것으로 예상하고 있다. 국내 의료계도 스마트 폰으로 대변되는 새로운 진료환경을 맞이하고 있다.

최근 국내에서 소개된 '파괴적 의료혁신'에서는 의사진료의 사업모델에서 혁신될 수 있는 의료영역을 제시됐는데 월마트 등 쇼핑센터 내에서 단순한 진료서비스를 저렴한 가격에 제공하는 디테일클리닉(Retail Clinics), 단순처치 등을 제공하는 의사진료 대체서비스를 제공하는 Nurse Practitioner, Physician Extender 등 새로운 의료서비스 혁신모델이 소개되고 있다.

올해에는 국내 병원에서도 국내 인구 고령화, 만성병 환자에 지속적 증가, SNS(social network services)등 새로운 진료환경을 맞이하고 있다.

또한 대형병원의 신규병상증설 및 암센터의 경쟁적인 도입, 해외환자의 경쟁적 유치 등 새로운 경쟁시대를 맞이하고 있다. 이와 같은 병원환경의 변화속도는 올해에는 더욱 가속화될 전망이다.

따라서 병원의 입장에서도 질환전문병원, 요양시설복합체, 원격진료서비스, 만성질환자 네트워크 관리모형 등 '혁신적 의료서비스' 제공모델에 대한 전향적인 검토가 요구된다고 하겠다.

하지만 이와 같은 다양한 ‘혁신적 의료제공’서비스가 가능하려면 법과 제도개선이 요구되지만, 이를 둘러싼 정부(복지부, 재경부, 지경부 등), 공급자(병의원) 및 시민단체의 갈등은 올해에도 첨예화 될 것으로 예상된다.

참고문헌

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한국병원경영연구원, 2011년도 병원경영과 정책전망(연수교재), 2011.1
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