과도한 심평원장 재량권 및 행정소송 통한 권리구제권 침해 가능성 존재
대한의사협회(회장 이필수)가 건강보험심사평가원의 요양급여 주제별 분석심사 선도사업의 본사업 전환과 관련해 보건복지부가 마련한 법적 근거에 우려를 표명하고 나섰다.
심평원장의 재량권이 과도하게 부여될 수 있고, 이로 인해 행정소송을 통한 권리구제권이 침해될 가능성이 있다는 등의 이유에서다.
복지부는 주요 질환 요양급여 대한 분석심사 적용 법적 근거 마련을 골자로 한 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령안’을 최근 입법 예고하고, 8월 22일까지 의견수렴을 한다고 밝혔다.
개정안을 살펴보면 복지부 장관이 고시하는 주요 질병, 의료기관 등의 대상에 대해 기존의 심사방식과 달리 환자의 특성과 의료기관별 진료 특수성 등을 반영할 수 있도록 하는 근거 규정이 신설됐고, 요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항도 달리 적용키로 했다.
이번 개정안은 분석심사 본 사업 전환을 위한 관련 근거 마련을 위한 취지로, 기존의 심사방식과 달리 환자의 특성과 의료기관별 진료 특수성 등을 반영할 수 있도록 심평원장이 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 별도로 공고할 수 있도록 한다는 것이 핵심이다.
이를 두고 의협은 복지부 장관이 진료분야·질환·환자특성 등을 고려해 별도로 고시한 의료기관 및 질병 등이 분석심사 대상이 되고, 이에 대해 ‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’ 고시 제4조에 따른 관련 심사기준을 벗어나더라도 의학적 타당성이 인정되는 경우 별도의 전문심사위원회 논의를 거쳐 심평원장에게 재량권을 부여하겠다는 의미로 판단했다.
실제로 심평원은 제4조에 따라 요양기관, 질병명, 진료 분야, 청구항목 단위 등으로 분석하고 적정한 심사방법을 정해 공정하고 타당하게 심사하되 심사기준 적합 여부 및 의학적 타당성을 전문적으로 판단하고 있다.
의협은 “국민건강보험법시행규칙 제20조 제1항에 따라 심평원은 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 요양급여의 적용기준 및 방법에 따른 일반원칙 준수 여부를 심사할 수 있어 별도의 심사기준이 없다고 해도 일반원칙을 벗어나는 경우에 한해서는 심사조정이 가능할 것으로 사료된다”고 지적했다.
의협은 이어 “개정안은 심사기준이 마련돼 있는 경우에도 의학적으로 인정될 경우 심사기준을 초과해 인정할 수 있도록 심평원장에게 재량권을 부여하겠다는 의미로 생각되나, 반대로 심사기준이 없는 경우에도 의학적으로 인정되지 않는다면 심사조정을 할 수 있다는 의미로도 해석될 수 있다”고 부언했다.
특히 이번 개정안은 복지부장관이 고시하는 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 중 분석심사 대상 상병 등에 대해 심평원장이 별도로 정해 공고할 수 있도록 한 것과 관련해 동일한 상병에 대한 기준을 두고 복지부 고시 및 심평원 공고가 서로 상충할 우려도 있다는 게 의협의 주장이다.
현재 심평원이 공고할 수 있는 것은 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제5조4항에 따른 항암제 등(중증질환심의위원회 심의를 거친 중증질환자 처방·투여 약제 중 일부)과 ‘심사지침 설정 등에 관한 지침’ 제3조에 따른 심사지침과 심사사례지침에 국한돼 있다.
의협은 “향후 행정소송 등 권리구제 과정의 측면에서도 기존의 복지부가 고시하는 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’의 경우 고시의 기속성이 분명해 그 불법성을 다투는 행정소송이 가능하지만, 개정안의 내용처럼 분석심사를 위해 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 심평원장이 별도로 정해 공고토록 한다면 기존 복지부 고시와는 다르게 처분의 기속성이 불분명하다”고 말했다.
아울러 의협은 “자칫 심평원에게 재량권을 과도하게 부여해 처분의 불법성을 다투기 어렵게 만드는 구조를 만들 우려가 있고 이는 궁극적으로 행정소송을 통한 권리구제권을 침해할 수 있다”며 “심평원장이 공고를 별도로 정하게 하지 말고 복지부장관의 명확한 고시를 통해 의학적 타당성이 있는 경우 기존 급여기준의 범위를 초과하더라도 요양급여가 폭넓게 인정될 수 있도록 보장하는 것이 필요하다”고 덧붙였다.
