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[기고] 요양급여 적정성 평가 개념 틀 소개
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[기고] 요양급여 적정성 평가 개념 틀 소개
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  • 승인 2022.07.11 06:00
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표연주 건강보험심사평가원 평가실 평가관리부 팀장

요양급여 적정성 평가는 2000년 7월 건강보험심사평가원 설립과 함께 국민건강보험법에 근거하여 도입되었으며, 평가를 통해 의료서비스의 질 향상을 유도하고 온 국민이 그 의료 혜택을 누리도록 하는데 목적이 있다. 이러한 목적을 달성하기 위해 필요 영역을 파악하여 정의한 틀을 ‘요양급여 적정성 평가 개념 틀(Framework)’이라고 한다.

■ 적정성 평가 개념 틀 추진 경과

초기 적정성 평가는 평가 개념 틀이 규정되어 있지 않았다. 따라서 전체적인 국가 목표를 고려하여 지표 개발이 되기보다는 단기성 또는 시기적 필요에 의해서 평가영역이 개발되고 관리되었다. 2011년 이후에는 국가 차원의 균형적인 질 향상이 이루어질 수 있도록 IOM(Institute of Medicine)에서 제시하고 있는 6대 질 구성요소(안전성, 효과성, 환자중심성, 적시성, 효율성, 형평성) 개념을 평가지표에 반영하기 시작하였다. 2017년에는 한국 보건의료제도에 맞는 국가 수준의 의료 질 기반 평가프레임을 개발하여 의료 질 평가 6대 영역(환자안전, 효과적인 진료, 환자중심성, 건강보험의 효율성, 의료전달체계 구축을 통한 의료서비스 연계 강화, 의료이용의 형평성 영역), 18개 목표로 세분화하여 관리하였다.

이로 인해 요양급여 적정성 평가는 초기 의료 이용도 중심에서 임상적 질 영역으로, 급성기 질환 중심에서 중증·만성 질환 중심으로, 임상적 효율성·효과성 중심에서 환자안전·환자중심성 영역으로 균형적, 단계적 확대를 진행할 수 있었다.

■ 2022년 적정성 평가 개념 틀 정립

국가 차원의 의료 질을 체계적으로 관리하기 위해 요양급여 적정성 평가 개념 틀은 2022년에 새롭게 정립되었다. 적정성 평가 개념 틀은 의료 질 구성요소, 의료서비스 유형, 지표 유형의 3가지 하위요소로 구성된다. 의료 질 구성요소는 기존에 사용되던 의료 질 6대 영역을 참조하여 5개 범주(환자안전, 효과성, 환자중심성, 연계성, 효율성)로 구분하고, 의료이용 형평성은 의료서비스 전반에 걸쳐 보장되어야 하므로 전체를 아우르는 공통 요소로 설정하였다. 의료서비스 유형은 국민건강 생애관리 및 질환관리 특성을 고려하여 일차의료부터 완화의료에 이르기까지 6개 범주(일차의료 및 만성질환 관리, 급성기 치료, 정신건강, 재활, 장기요양, 호스피스 및 완화의료)로 구분하였으며, 적정성 평가 대상이 되는 요양급여의 범위를 고려하여 예방 및 건강증진 영역은 제외하였다. 또한 지표 유형은 3개 범주(구조, 과정, 결과)로 구분하여 국민의 건강 결과와 직결되는 지표 영역 개발이 가능하도록 하였다.

■ 2022년 적정성 평가 현황 및 앞으로 나아갈 방향

‘2022년 요양급여 적정성 평가 계획’에 따르면, 2022년 지표수는 총 305개이며(37개 평가항목 중 지표 미확정 5개 평가항목 제외), 의료 질 구성요소 측면에서 효과성 영역에 해당하는 지표가 173개(57%)로 가장 많았으며, 그 다음으로 환자안전 영역이 79개(26%)이다. 다만, 환자중심성 지표의 경우 급성기 치료, 정신건강 영역에만 밀집해 있어 타 의료서비스 유형 영역의 지표 개발이 필요하다. 의료서비스 유형 측면에서는 급성기 치료 영역에 해당하는 지표가 179개(59%)로 가장 많았으며, 그 다음으로 일차의료 및 만성질환 관리 영역이 72개(24%)이다. 재활, 호스피스 및 완화의료 영역은 현재 측정가능한 평가지표가 없어 추후 개발이 필요한 영역이다. 지표 유형 측면에서는 과정지표가 172개(56%)로 가장 많았으며, 그 다음으로 결과지표가 88개(29%)이며, 이는 유의미한 결과지표 개발을 위해 단계적 노력이 필요함을 알 수 있다.

이처럼 요양급여 적정성 평가 개념 틀은 현재의 평가를 진단하고, 미래 의료 질 향상을 위한 목적과 방향을 제시하는 역할을 한다. 앞으로도 심사평가원은 요양급여 적정성 평가 개념 틀을 활용하여 국가 의료 질을 진단하고 평가 사각지대 및 과잉영역을 관리함으로써 평가영역의 균형적 확대 및 국민건강성과 향상을 위해 노력할 것이다.


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