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“분석심사 보상체계 더 나와야 좋은 뜻 훼손 안 될 것”
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“분석심사 보상체계 더 나와야 좋은 뜻 훼손 안 될 것”
  • 정윤식 기자
  • 승인 2022.06.29 06:00
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유인상 대한병원협회 보험위원장, 분석심사 방향성의 ‘명확화’ 강조
주제별 분석심사 일부 항목, 요양급여 적정성 평가결과 연계·활용

9월경 본사업에 돌입할 예정인 주제별 분석심사를 두고 대한병원협회가 조정 강화 대신 보상체계 방안이 더 많이 나와야 한다는 조언을 건넸다.

그래야만 '환자 중심·의학적 근거 기반'이라는 분석심사의 좋은 뜻이 훼손되지 않을 것이라는 이유에서다.

건강보험심사평가원은 6월 27일 서울엘타워 루비홀에서 ‘주제별 분석심사 사업 설명회’를 개최하고 대한병원협회, 대한의사협회 등 관계기관의 의견을 청취했다.

이날 설명회는 2019년 8월부터 시작한 주제별 분석심사 운영성과를 공유하고 본사업 질환 9개의 모형을 공개하는 자리였다.

심평원의 설명에 따르면 9개 주제의 분석심사 중 일부는 기존 요양급여 적정성 평가결과를 연계·활용해 본사업을 진행한다.

이와 관련 의료계는 분석심사 결과에 대한 조정보다는 질적 변화를 이끌어 내는 선한 메시지가 분명히 전달돼야 본사업이 차질없이 진행될 수 있다는 의견을 피력했다.

유인상 대한병원협회 보험위원장
유인상 대한병원협회 보험위원장

유인상 대한병원협회 보험위원장은 “분석심사의 방향성에 대해서는 어느 정도 긍정적인 분위기가 형성됐지만, 방법론에서 이해관계자들의 생각이 다를 것 같다”며 “제일 중요한 것은 분석심사를 통해 조정이 강화되기보다는 적정 보상체계 강화에 대한 방안이 더 많이 나와야 좋은 뜻이 훼손되지 않을 것이란 사실”이라고 제언했다.

즉, 분석심사는 의료계에 예측 가능한 메시지 및 선의의 정보를 제공해야 하고, 조정 과정이 강압적이거나 평가를 위한 것이 아니라는 신호를 정확히 전달해야 한다는 것이다.

다시 말해 분석심사의 방향성을 의료계가 오해하지 않도록 명확히 해야 한다는 의미다.

유인상 위원장은 “의료계가 눈을 감고 코끼리 다리를 만지는 듯한 답답함을 분석심사에서 느끼지 않도록 단편적인 메시지가 아닌 거시적인 부분에서 접근해야 한다”고 강조했다.

유 위원장은 이어 “예를 들어 슬관절치환술의 경우 환자 유입 경로가 병원마다 다르다”며 “수도권은 선택의 폭이 넓지만, 그렇지 않은 지역은 역차별을 받을 수 있어 민감한 부분이 될 수 있다”고 덧붙였다.

대한의사협회도 예측 가능성의 중요성을 짚고 넘어갔다.

박준일 대한의사협회 보험이사는 “건별 심사는 기준에 맞출 수 있어서 예측이 됐는데, 분석심사는 의료기관 입장에서 어떤 통제를 심평원으로부터 받을지 몰라 예측 가능성이 떨어진다”고 우려했다.

아울러 분석심사 본사업에서 의원급에 대해서만 제한적으로 시행하는 당뇨병, 고혈압 등을 전체 의료기관으로 확대해야 한다는 주장을 펼친 박준일 이사다.

박 이사는 “대학병원이 고혈압 환자에 대해 장기처방을 하는 부분 등도 분석심사의 범주에 넣어야 한다”며 “특히 적정성 평가까지 연계하면 의원급에는 사실상 페널티로 보일 수밖에 없다”고 역설했다.

이 같은 의료계의 지적에 실제로 분석심사 전문분과심의위원회(SRC)에서 활동 중인 위원과 심평원 관계자들은 보상체계 방안 마련의 경우 일정 부분 동의한다는 뜻을 밝혔다.

이덕철 당뇨병 분석심사 SRC 위원장(연세대학교 의과대학 가정의학교실 교수)은 “만성질환의 경우 의료진이 환자와 공통적인 목표를 갖고 적정관리를 통해 합병증 발생을 낮추기 위해 노력하는 등 책임감 있는 진료가 중요하다”며 “합병증 발생이 줄어들어 의료비가 감소하면 일부를 의료계에 환원해야 한다”고 주장했다.

이지선 심평원 분석심사2부 팀장도 “의료기관 유형별 세부 분석심사 결과에 따라 중재를 하는데, 의료의 질이 높고 적정 비용인 곳에는 인센티브를 부여하는 방안을 검토 중”이라고 전했다.

(왼쪽부터) 윤기요 심평원 심사평가혁신실 심사평가혁신실 분석심사2부 부장, 이덕철 당뇨병 분석심사 SRC 위원장,  
(왼쪽부터) 윤기요 심평원 심사평가혁신실 심사평가혁신실 분석심사2부 부장, 이덕철 당뇨병 분석심사 SRC 위원장, 박영희 심평원 심사평가혁신실장.

하지만 적정성 평가의 분석심사 연계가 의원급에 페널티는 아니라며 선을 그은 심평원이다.

박영희 심평원 심사평가혁신실장은 “만성질환 분석심사가 왜 의원급에 집중돼 시작하게 됐는지는 이미 SRC 회의과정에서 충분한 설명이 이뤄졌다”며 “적정성 평가결과를 적용하는 것도 의원에게 페널티라는 생각은 한 번도 해본 적이 없고, 단지 심사기준 적합성을 조금 유예하더라도 의료의 질을 향상하는 방향으로 가자는 뜻”이라고 해명했다.

박 실장은 이어 “주제별 분석심사는 건별 심사의 삭감과는 다르다”며 “의료기관 유형 분류에서 질이 낮거나 비용이 높은 기관은 중재 프로세스를 통해 서면 등으로 메시지를 전달해 무엇을 개선해야 하는지 충분히 예측할 수 있도록 돕는다”고 부언했다.

적정성 평가에 이은 분석심사까지 행정력 낭비 문제에 대한 지적도 이어졌다.

분당서울대병원에서 보험심사를 담당하는 한 간호사는 “비용대비 질 향상이라는 주제별 분석심사의 목적은 충분히 이해하지만, 병원에서는 비슷한 자료를 다시 한번 검토해야 해 행정 비용이 두 배로 발생한다”며 “적정성 평가 때 비슷한 자료를 이미 제출했는데 주제별 분석심사 자료를 또 제출해야 한다”고 비판했다.

특히, 폐렴처럼 적정성 평가 자료와 분석심사 자료가 일치하지 않는 경우 더 난감하다는 게 이 간호사의 하소연이다.

이에 심평원은 의료기관의 행정력 낭비를 충분히 인지하고 있다며 합의점을 찾는 노력을 기울이겠다고 약속했다.

윤기요 심평원 심사평가혁신실 분석심사2부 부장은 “적정성 평가결과가 분석심사로 넘어오면서 지표를 개선해야 하거나 바꿔야 하는 부분이 있을 것으로 생각된다”며 “폐렴 적정성 평가는 도입된 지 얼마 안돼 데이터 분석 횟수가 적은데 장기적으로 합의점을 찾도록 하겠다”고 언급했다.



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