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[기고] 요양급여 적정성 평가 법령 체계의 정비
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[기고] 요양급여 적정성 평가 법령 체계의 정비
  • 병원신문
  • 승인 2022.06.14 15:00
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김민수 건강보험심사평가원 평가운영실 평가운영부 팀장

■ 요양급여 적정성 평가의 성과와 한계

지난 5월29일 국민건강보험법 개정안이 국회를 통과하며 의료질 향상을 위한 요양급여 적정성 평가의 법적기반이 강화되었다.

요양급여 적정성평가는 의료서비스가 의ㆍ약학적으로 타당하고, 비용과 자원이 효과적으로 활용되었는지를 평가하여 의료서비스의 과다ㆍ과소제공 및 오용을 방지하고 평가결과를 의료공급자(병원)와 의료소비자(국민)에게 제공하여 의료기관의 자율적인 의료질 향상 유도 및 국민들이 합리적 의료선택을 돕고 있다.

지난 20년간 평가는 의료 질이 미흡한 기관의 수준을 높여 의료기관 간 의료 질 편차를 줄이고 전반적인 의료 질을 향상시키는 역할을 수행했다.

2019년 감기항생제 처방률과 주사제 처방률은 각각 38.3%, 15.1%로 2002년에 비해 35.0%p, 23.5%p 감소하였고, 처방건당 약품수도 4.32개에서 3.67개로 감소하였다. 피부절개 전 1시간 내 예방적 항생제 투여율은 2006년 23.6%에서 2017년 89.6%로 유의하게 증가하였고, 2018년 급성기 뇌졸중 입원환자의 사망률은 7.2%로 2011년 11.3%에 비해 감소하는 등 각 평가항목별로 전반적인 의료서비스 수준 향상에 기여해 왔다.

의료서비스 향상을 견인하는 적정성 평가의 의미있는 역할에도 불구하고, 평가의 법적 근거는 상대적으로 미흡했다. 그간 건강보험법상 평가는 건강보험심사평가원의 업무로만 규정하고 있을 뿐, 평가의 목적ㆍ방법ㆍ절차 등에 대한 기본적인 규정 없이 보건복지부장관 고시 등으로 위임하여 정하고 있어 법 체계적 정합성 및 안정성이 떨어진다는 평가를 받아왔다. 또한 의료기관의 예측가능성 확보에 중요한 사항인 평가의 범위와 권리구제를 위한 평가결과 통보 의무 규정도 미흡하여 절차적 보완이 요구되어 왔다.

이에 평가의 목적과 대상, 결과의 통지 등을 규정하여 법적 안정성을 확보하고, 국민과 의료기관의 예측가능성을 높이기 위해 국회 보건복지위원회 허종식의원이 국민건강보험법 일부개정법률안을 발의하였다.

■ 법 개정안 도출과정 및 주요내용

허종식 의원은 개정 법률안이 의료계에 미치는 영향 등을 고려하여 주요 이해관계자인 의료계의 의견을 수렴하는 것이 필요하다고 판단하였고, 복지부・심평원・의료계가 참여한 ‘평가법령개정 협의체’를 구성하여 국회 법안심사 전에 의료계와 심도깊은 논의과정을 거칠 것을 주문했다.

이에 평가법령개정협의체는 의료기관의 자료제출 부담 등 주요쟁점들을 수차례 논의하고, 의료현장을 함께 방문하여 자료제출 현장 프로세스 및 어려움을 점검하는 등 의료기관 업무에 부담을 주지 않는 최적의 방안을 도출하고자 노력했다.

이러한 과정을 통해 큰 틀에서 동의할 수 있는 법 개정 협의안을 도출하였고, 그 결과를 국회에 전달하였다. △의료 질 향상을 위한 요양급여 적정성 평가의 실시 △요양기관의 인력·시설·장비 및 환자안전 등 요양급여와 관련된 사항을 평가 범위로 규정 △심평원의 평가결과 통보의무 부여 △평가의 기준·범위·절차·방법 등 구체적인 사항의 하위법령에 위임 등을 담았다.

다만, 마지막까지 쟁점이 됐던 자료제출 시기에 대한 부분은 추가적인 협의를 거쳐 추진할 수 있도록 법 개정 협의안에서 제외하였다. 국회 보건복지위원회는 법령개정협의체 의견을 반영한 법률개정안을 의결하였고 법제사법위원회를 거쳐 국회 본회의에서 최종 의결하였으며, 국무회의 의결을 통해 2022년 6월 10일 공포되었다.

■ 변화의 시작이 될 법 개정 추진

요양급여 적정성 평가제도가 의료기관의 헌신과 노력의 기반 아래 지난 20년간 의료질 향상을 위해 노력해온 결과 우리의 의료서비스는 전세계가 칭찬하고 부러워하는 수준으로 자리매김했다.

지난 20년간의 의미있는 성과에도 불구하고 의료기관의 더 적극적인 참여를 기반할 때 국민들에게 더 나은 의료서비스를 제공할 수 있고, 국민이 원하는 요양급여 적정성평가로 거듭날 수 있을 것이다.

의료현장의 목소리를 경청하며 의료계와 함께 협의하여 만들어낸 요양급여 적정성평가의 법적 근거 및 관련 규정들의 체계적 정비는 평가의 새로운 지평을 여는데 있어 의미있는 첫걸음이 될 것이다.

향후 요양급여 적정성 평가는 평가지표를 핵심지표 중심으로 간소화하고 자료수집체계를 개선하여 의료기관의 자료제출 부담을 줄여나갈 것이다. 더불어 평가업무 정비를 통해 국민이 원하는 평가결과 정보를 적시에 제공할 수 있도록 개선할 것이다.

국민과 의료계가 지적하는 문제점을 계속해서 점검하고 제도를 정비한다면, 앞으로 국민 건강향상에 기여하는 지속가능한 보건의료를 앞당길 수 있을 것으로 기대한다.


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