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[기고] 2022년 요양급여 적정성평가 계획 공개
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[기고] 2022년 요양급여 적정성평가 계획 공개
  • 병원신문
  • 승인 2022.01.10 06:00
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김영준 건강보험심사평가원 평가운영실 평가운영부 과장

요양급여 적정성 평가는 연간 사업에 대해 신규평가 항목을 포함해 매년 말에 다음 해 추진할 평가계획을 수립한다. 2022년도 적정성 평가는 먼저 발표한 ‘평가체계 혁신 중장기 추진계획’을 구체화해 환자안전을 강화하고 평가정보 통합체계를 구축해 국민 참여를 확대한 평가를 수행하고자 한다.

■ 환자안전 강화를 위한 영상검사 등 신규평가 도입

2022년 하반기부터 영상검사 적정성평가를 시작할 예정이다. 과학적인 진단방법의 보편화로 의료방사선을 이용한 진단 및 치료가 지속적으로 증가하고 있다. 영상검사는 질병의 진단 및 치료에 매우 유용하다. 그러나 영상검사 이용량 증가에 따른 조영제 부작용, 방사선 피폭 등으로부터 환자 보호 등 안전에 대한 관리의 필요성이 있어 이와 관련된 영상검사의 전반적인 과정을 평가한다.

또한, 의료자원 활용의 효율성 향상과 합리적인 의료 이용 유도를 위해 입원일수 적정성평가를 도입한다. 입원일수는 의료서비스 이용 결과와 질적 변이를 간접적으로 진단하는 유용한 도구다.

기존 수술 중심 평가로 진행됐던 암 평가는 치료 방향 설정부터 암 치료 및 말기 암까지 포함하는 암 진료영역 전반을 평가할 계획이다. 이는 국민의 요구를 반영한 형태로 치료 과정 중심에서 치료 성과 및 환자 중심으로 개편해 가고자 한다. 이 밖에도 의료 질 및 국민건강성과 측정에 필수적인 결과지표로 전환을 추진한다. 결과지표의 대부분은 별도의 평가자료가 제출돼야 측정이 가능하기에 ‘결과지표 자율참여제’ 도입을 추진하고 자료제출 보상 연계 도입 등을 검토할 계획이다.

아울러 합리적이고 효율적인 평가 구축을 위해 평가 성과관리 시스템을 도입한다. 먼저, 보건의료체계 내에서 영역별 문제해결을 위한 평가 설계와 함께 평가 항목별․지표별 목표를 설정한다. 이후 단계별로 일반지표 및 목표도달 지표는 일제히 정비하고, 평가항목과 핵심지표를 대상으로 주기적(3차수마다)인 재평가를 시행할 계획이다.

■ 자료수집체계 개편 및 평가정보 통합체계 구축

요양기관 대상 평가정보 종합제공 및 국민을 대상으로 생활밀착형 정보제공 등 활용성과 편의성을 극대화한 평가정보 통합포털 웹 구축을 추진한다. 더불어 포털과 연계한 모바일 앱도 개발해 평가정보의 접근성을 높일 예정이다. 웹과 모바일을 통해 국민이 보다 쉽게 접근하고 건강정보도 국민이 직접 보고하는 형태로 수집하고 활용하는 노력도 함께할 예정이다.

또한 보다 의미 있는 평가로 나아가기 위해 자료수집체계를 개편한다. 우선 각종 진료기록을 표준서식으로 송․수신하는 심사평가정보 제출시스템(e-Form) 활용을 확대한다. 이를 위해 요양기관 대상 설명회 등 홍보를 강화하고, 정기 비대면 간담회를 통한 소통 등 다양한 방법을 추진한다. 아울러 입원시 상병(POA) 평가 정보 수집의 정확도를 높이기 위해 의료기관 대상으로 교육․홍보 등을 시행하고, 코딩 준비를 지원할 예정이다. e-Form 등 평가자료 확보 동력을 위해 행정비용 보상 연계 방안 마련도 함께 추진할 계획이다.

■ 가치 기반 보상 강화 및 국민·의료계 소통 확대

가감지급제도는 의료 질 향상 동기유도가 필요한 병․의원급을 중심으로 확대해 추진하고자 한다. 또한, 의료질평가지원금 산정을 위한 평가와 처방․조제 약품비 절감 장려금 제도에 요양급여 적정성 평가 결과를 연계 적용해 평가 결과에 따른 보상을 강화해 나갈 예정이다. 의료 질 향상 활동으로 의료 질 취약 기관에 대해 QI 교육수행, QI컨설팅 등 밀착관리를 하며, 현장 중심의 질 향상 지원을 강화할 계획이다.

국민의 평가 참여를 확대하기 위해 ‘국민평가패널’을 운영한다. 합리적 판단을 위한 충분한 정보제공 등 지원 활동 병행으로 국민 평가 전문가 양성과 함께 국민 관점의 평가 개선점을 발굴해 개선 등을 추진한다.

건강보험심사평가원은 2001년 항생제 처방률 평가를 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환 및 환자 경험 평가 등 평가영역을 고르게 확대해 2021년 기준 35개 항목을 평가하고 있다. 아울러 2022년에는 평가영역의 고른 확장과 함께 국민 안전을 강화한 총 37개 항목의 적정성 평가를 수행한다. 무엇보다 실질적인 국민건강성과에 도움이 되는 평가가 되기 위해 꾸준히 노력해 나아가고 있다.


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