지혈술
한림대학교 의과대학 소화기내과 박 철 희
2007-12-12 강화일
하부위장관 출혈은 Treiz 인대 하부에서의 출혈로 정의하는데, 발생 빈도는 10만 명 당 20-27명 정도이며, 사망률은 2∼4%로 보고되고 있다.1 하부위장관 출혈은 일반적으로 혈변으로 나타나지만 혈액이 소화관에서 약 8시간 이상 저류하면 흑색변으로도 나타나며, 또한 상부위장관의 급성출혈도 1,000 cc 이상이면 혈변을 보일 수 있다. 하부위장관 출혈 환자에서 응급 대장내시경 시술은 혈액과 분변으로 시술이 어렵고 위험하다는 보고가 있었으나, 최근에는polyethylene glycol solution으로 대장 정결이 빠르고 안전하게 시행될 수 있으며, 대장내시경은 진단적 가치가 있을 뿐 아니라 내시경적 지혈술을 통해 치료에도 유용하기 때문에 하부위장관 출혈이 의심되는 환자가 혈역동학적으로 안정되어 있다면 대장내시경 검사를 먼저 하도록 권고하고 있다.2,3 하부위장관 출혈은 80%에서 저절로 멈추고 20~25% 정도에서는 여러 가지 지혈술이 필요한데, 상부위장관 출혈에 비해 원인이 다양하므로, 각 질환에 맞는 내시경적 지혈술이 필요하다. 내시경적 지혈술은 크게 국소주입법, 응고법, 기계적 지혈법으로 나눌 수 있다.
본 론
내시경적 지혈술의 종류
1. 국소 주입법4-9
국소 주입법은 내시경 겸자구을 통해서 주사용 침을 사용하여 출혈 부위에 에피네프린이나 에탄올 등을 주사하여 지혈을 유도하는 방법으로 특별한 기구가 필요없고 비용이 저렴하며 시술이 간단하다는 장점이 있어 보편적으로 많이 사용되고 있다.
1) 고장식염 에피네프린(Hypertonic saline-epinephrine)
21∼25 G 주사용 침을 이용하여 출혈혈관의 주위 1∼2 mm 부위에 지혈용액인 고장식염 에피네프린 용액을 한 번에 1∼3 mL씩 4∼5회 주사하는데, 총 주입량이 가능하면 15 mL가 넘지 않도록 한다. 고장식염 에피네프린은 3% NaCl 9 mL와 1：1,000 에피네프린 용액 1 mL를 혼합하여 사용한다. 에피네프린의 혈관수축, 점막손상에 의한 염증유발과 고장식염수의 물리화학적 성질에 의한 에피네프린 작용시간 연장, 주위 조직팽창에 의한 혈관압박, 혈관벽의 섬유화 변성에 의한 혈관 내 혈전형성 등과 같은 기전으로 지혈을 시킨다. 비교적 작은 노출 혈관에서 출혈되거나 클립 지혈법이 곤란한 경우, 미만성 출혈 등 시술의 적응 범위는 넓다. 응혈괴(clot)가 있는 경우 제거 시 출혈이 생길 수 있는데 이때에는 고장식염 에피네프린 용액을 응혈괴 내에 주사한 후 국소세척을 시행하며 부드럽고 천천히 제거하여야 한다. 에피네프린 주사법은 출혈혈관에 지속적인 혈전형성을 유발하지 않기 때문에 재출혈의 위험이 있어 다른 내시경적 지혈술과의 병합요법을 고려해야 한다.
2) 에탄올(Ethanol)
순수에탄올을 이용하는 경우는 출혈혈관 주위 1∼2 mm의 부위에 에탄올0.1∼0.2 mL를 3∼4 곳에 얕게 서서히 주사한다. 굵은 혈관에서 출혈되고 있는 경우는 혈관 단단부에 0.1~0.2 mL를 1~2회 직접 주사할 수도 있다. 에탄올이 정확히 주사되면 혈관이 갈색 또는 흑색으로 변하고 주위조직에 주사된 부위는 백색으로 변색된다. 에탄올을 주사하면 혈관수축작용과 조직의 고정 및 탈수를 일으켜 지혈작용을 일으킨다. 노출혈관 출혈, 클립 지혈법이 불가능하거나 불충분한 경우에 사용할 수 있으며 많은 양의 에탄올이 깊게 주입되면 천공의 위험이 있으므로 비교적 얕게 주사해야 하며 총 주사량이 1 mL를 초과하지 않도록 해야 한다.
2. 응고지혈법
응고지혈법은 전기저항, 아르곤, 레이저, 또는 직접 열전사를 통해 조직에 열손상을 주어 지혈을 유도하는 방법으로 접촉성 지혈법과 비접촉성 지혈법으로 나눌 수 있다.
1) 접촉성 응고지혈법10,11
(1) 전기응고 소작법(Electrocoagulation): 고주파전류를 이용한 단극전기응고법(monopolar electrocoagulation)은 전극의 한쪽을 환부에 다른 한쪽은 환자의 다리에 부착하여 전기저항에 의한 발열로 혈관을 응고시키는 방법이다. 양극전기응고법(bipolar electrocoagulation)은 단극전기응고법의 단점을 보완하기 위하여 개발된 것으로, 수 mm의 간격을 둔 양극 사이에서만 전류가 흐르기 때문에 조직손상이 적고 천공의 위험이 적은 이점이 있다.9
(2) 열탐침(Heater probe): 열탐침은 알루미늄 실린더 안에 열을 발산하는코일을 넣고 밖을 테프론(Teflon)으로 싸서 전류를 통해서 열을 조직 내로 전달하는 것으로 열탐침 자체의 최고온도는 250oC이다. 시술방법은 지혈시키기 전에 탐침 끝 가까이에 있는 혈액을 흡입하여 출혈 부위를 확인한 후 출혈 부위를 압박하면서 30 Joule씩 4번 전류를 주면 된다. 출혈하는 혈관에 응고 도자를 가볍게접촉시키면 표면층에만 응고가 일어나 점막하 혈관은 영향을 받지 않으며, 또한 출혈혈관은 혈관 내로 피가 흐르고 있기 때문에 혈관을 압박하지 않고 열을 가하면 응고가 될만한 열이 혈관 내피층까지 전달되지 않는다. 따라서 탐침자로 출혈하는 혈관이 폐쇄될 정도로 혈관을 압박하고 열을 가하는 접압응고를 시행하여야 한다.10비교적 작은 노출 혈관으로부터의 출혈, 미만성 출혈 등으로 기계적 지혈법이 어려운 경우에 사용할 수 있다. 지혈이 된 후 탐침자를 제거할 때 응고된 조직이 떨어져 나가는 것을 막기 위해 물을 뿌리면서 천천히 선단을 물린다. 지혈에 성공하면 출혈 주변의 조직도 가열해 응고를 할 필요가 있다.
2) 비접촉성 응고지혈법7-10,12
아르곤 플라즈마 응고법과 레이저 응고법이 있는데 레이저응고법은 장비가 고가이며 준비가 번거로운 단점으로 최근에 거의 사용되지않고 있다.
(1) Argon plasma coagulator (APC): 아르곤 플라즈마 응고법은 고주파 전류에 의한 전기장 내에서 불활성 아르곤 가스가 이온화되어 생성된 아르곤 플라즈마를 이용하여 고주파 전기에너지가 조직에 전도되어 탐침자가 조직에 직접 접촉하지 않고 지혈을 유도하는 비접촉성 지혈법이다. 일반적으로 얕은 병변의 출혈이나 모세혈관의 파열, 미만성 출혈, 종양표면 출혈 등에 적용할 수 있으며 탐침자의 선단을 출혈부위에서 3 mm정도 떨어뜨린 뒤에 전류를 가하므로 탐침자 제거 시 재출혈의 위험성이 없고, 탐침자가 병변에 접근할 때 plasma beam의 방향이 아르곤 가스가흐르는 방향과 무관하므로 정면뿐만 아니라 측면으로도 응고 소작을 시행할 수 있다. 위장관 병변의 지혈 시에는 과도한 조직 손상이나 천공을 예방하기 위하여 1∼2단계 즉 20∼35 W의 전력 출력과 0.5∼1 L/min의 아르곤 가스 기류를 사용한다. 대량의 아르곤 가스가소화관 내로 들어오기 때문에 적극적으로 흡인해야 하며 탐침자를 장벽에 부착한 상태로 가스 주입 시 intramural emphysema가 발생할 수 있으므로 주의해야 하지만 근층까지 응고되는 경우는 없으므로 천공의 위험성은 적다. 1mm 이상의 혈관에서는 응고효과가 열탐침법이나 양극전기응고법에 비해 떨어지고, 아르곤 가스에 의해 복부팽만이 올 수 있다는 단점이 있다.
(2) 레이저 지혈법: 레이저는 주로 Nd: YAG 레이저를 이용하여 레이저의 pump source를 이용하여 electromagnetic energy를 병소에 전달하여 응고를 유발시킨다. 주로 비접촉법으로 사용하나 접촉법으로도 사용할 수 있다. 이 방법은 장비가 고가이며 준비가 번거로운 단점이 있어 최근에는 잘 사용되지 않고 있다.
3. 기계적 지혈법
1) 클립 지혈법(Hemoclipping)5-9,13
금속 클립으로 출혈하는 혈관을 주변조직과 함께 기계적으로 물어 지혈시키는 방법이다. 클립 지혈기구는 클립 고정장치와 클립으로 구성되는데, 클립은 스테인레스 스틸 제제로서 standard, long, short의 세 종류가 있는데 병소에 따라서 경성병소에는 좁은 부위에 충분한 힘으로 좁힐 수 있는 짧은 클립을, 연성병소에는 주로 긴 클립을 사용한다. 클립의 사용법은 출혈부위를 가능한 정면으로 시야를 고정한 후 내시경을 회전시키거나 각도조작을 통해 출혈부위와 수직이 되도록 잡고, 클립을 크게 벌려 출혈부를 넓게잡고 지혈한다. 클립을 장치에서 분리할 때는 무리한 힘을 가하지 말고 서서히 당겨서 뽑는다. 성공적인 시술 후 난폭한 조작으로 인해 묶인 클립이 병변부위에서 떨어지면 출혈을 더욱 조장할 수 있다. 하나의 클립으로 지혈에 성공했을 때도 나중에 떨어져 재출혈의 가능성이 있으므로 보조적으로 방향이 다르게 한 두 개 정도 추가로 클립을 묶는 것이 필요하다. 주로 용종제거술 혹은 내시경적 점막절제술 후의 출혈 등의 연성 병소에 많이 사용되며 문제점으로는 클립 장착으로 시간지연이 생기며, 시술자와 보조자의 기구조작법에 대한 숙련이 요구되고, 대장의 내강이 협소한 경우나 예각이심한 부위 등 시술공간이 협소할 때 작업이 어려울 수 있다. 모세혈관의 파열이나 전신적인 출혈성 경향, 종양의 괴사병소 등으로부터의 출혈은 적응증이 되지 않으며 깊은 궤양의 기저부에 강하게 대고 눌러서 깊이 묶는 경우 천공이 발생할 수도 있으므로 주의를 요한다. 병소 결찰 후 클립과 고정장치 사이의 고리(clip connector)가 흡인채널에 막혀 내시경의 고장원인이 될 수 있으므로 시술 후 흡인시에도 주의가 필요하다.
2) 밴드 결찰법(Endoscopic band ligation, EBL) 5-9,14,15
밴드 결찰법은 밴드가 장착된 캡(cap) 안으로 출혈병변을 흡인시켜서 지혈하는 방법으로 처음에는 식도정맥류의 지혈을 위하여 개발된 치료법인데 그 방법이 비교적 배우기 쉽고 안전해 최근 대장출혈에서도 사용해 좋은 결과를 보이고 있다. 밴드 결찰술 중에는 캡에 의해 내시경 시야가 좁아지므로 시술 전에 병변의 정확한 위치와 구조를 충분히 파악하여 시술계획을 세워야 한다. 결찰기구를 장착한 내시경을 삽입하고 출혈부위를 내시경 선단의 정<