지역완결적 보건의료체계, 핵심은 결국 ‘돈’

지역완결적 보건의료체계 확립을 위해 서비스 제공 중심의 네트워크, 다양한 방식을 통한 경제적 지원, 기획 및 조정 중심 지역 내 거버넌스가 필요하지만 이 중에서도 경제적 지원 결국 재정 마련이 가장 중요하다는 주장이다.

더불어민주당 김윤 의원(국회 보건복지위원회)은 8월 21일 오전 국회도서관 소회의실에서 ‘지역완결적 보건의료체계 확립을 위한 국회토론회’를 개최했다.

지난 7월 김윤 의원은 ‘필수의료 강화를 위한 특별법’과 관련 부수법안 2건을 대표 발의한 바 있다. 특별법은 책임의료기관-거점의료기관-일차의료기관이 서로 협력해 진료권 내 필수의료를 책임지고 제공할 수 있도록 체계를 만들자는 것.

또 의료생활권 중심으로 시‧도광역자치단체가 필수의료를 계획 수립하고 시‧도필수의료위원회가 역할과 책무를 다하도록 거버넌스를 마련했으며 지역 책임 네트워크의 안정적인 운영을 위해 지역‧필수의료 수가 가산 및 관련 기금 신설 등에 대한 법적근거를 명시했다.

이날 토론회는 김윤 의원이 발의한 3법에 대한 내용을 중심으로 지역완결적 보건의료체계 확립을 위한 의견을 청취하기 위해 마련됐다.

특히 토론회 발제를 맡은 옥민수 울산대학교 예방의학교실 교수(대한예방의학회 임상예방의료위원장)은 지역완결적 보건의료체계 정립을 위한 제도적 방안이라는 발표를 통해 지역완결적 보건의료체계가 작동하기 위해서는 무엇보다 재정확보가 가장 핵심이라고 강조했다.

먼저 옥 교수는 “지역의료의 완결성을 위해 질환별로 친화도를 만들어 모니터링 하는게 굉장히 중요하고 이 부분은 앞으로 상급종합병원 기능 개편에 포함될 것”이라며 “각 기관들이 얼마나 그 지역에 있는 환자들을 커버하고 있는지를 스스로 평가하는 형태가 올 것이므로 모니터링을 통해 평가를 제대로 해야 한다”고 말했다.

이어서 옥 교수는 “더 차별화되거나 강력한 영역이 필요한데 이는 경제적 지원과 거버넌스, 그리고 필수의료 강화 3법”이라며 “3법이 충분하지는 않지만 꼭 필요하기 때문에 여야 간 이견이 크지 않다”고 평가했다.

그러면서 지역완결적 보건의료체계를 앞당기기 위해선 △서비스 제공 중심의 네트워크 구성 △다양한 방식의 경제적 지원 △기획 및 조정 중심의 지역 내 거버넌스 구축을 제시했다.

옥 교수는 “네트워크 내 의료기관의 역량에 따른 협력 네트워크를 구성하는 것이 중요하다. 개별 의료기관만의 노력으로는 지역완결적 보건의료체계 정립이 어렵기 때문에 네트워크 구축이 필요한 것”이라며 “이는 향후 책임의료조직(ACO; Accountable Care Organization)으로 발전을 모색할 수 있다”고 말했다.

다만 그는 “지역 내 ACO 모델을 갖추지 않은 상태에서 지역완결적 보건의료체계 제공은 요원하다”면서도 “각자가 서비스를 제공하고 있는 상태에서 네트워크를 만들었지만 충분한 보상을 하지 않으면 자기의 이득에 맞게 끔 의료행위를 하는 건 자본주의 사회에서 당연한 것”이라고 보상의 중요성을 언급했다.

특히 옥 교수는 제시된 3가지 중 가장 최우선 문제로 경제적 지원을 꼽았다.

그동안 수많은 관련 대책들이 논의됐지만 구체적인 진전이 없었던 이유가 예산 구조의 문제였기 때문이라는 것.

옥 교수는 “이 문제는 일종의 예산 측면에서의 의사결정으로 보는데, 그 정책이 마음에 들지 않으면 이제 옮길 수 있는 좋은 전략은 돈을 안 주면 됩니다. 돈을 안주면 아무것도 집중하지 않기 때문이다”며 “그래서 이번에 특별회계나 기금에서 이런 돈을 마련하는 건 개인적으로 고무적으로 생각하고 있는데 여야간 잘 합의가 되면 좋겠다”고 희망했다.

그는 명칭이 뭐가 됐든 지역에서 필수의료 혹은 공공보건 발전을 위한 기금이나 회계가 만들어지는게 정말 시급하다고 거듭 강조했다.

다만 재원들의 역할 분담이 굉장히 중요한 만큼 재원의 역할에 대해서 반드시 정할 필요가 있다고 했다. 예산이나 기금은 고정적인 비용에 지원하고 건강보험은 가변적인 비용에 대한 지원을 해야 한다는 의미다.

옥 교수는 “왜 이런 주장을 하냐면 현재 수가 지불 보상의 근간이 행위별 수가 인데 이를 한 번에 모든 걸 바꾸기는 쉽지 않을 것 같다”며 “사실 지역이나 의료취약지 같은 경우 행위별 수가제로는 의료 공급을 이루기가 힘들기 때문이다”고 설명했다.

고정 비용을 제공하지 않으면 서비스를 제공할 수가 없는 상태라는 것. 기본적인 서비스를 제공할 수 있는 체계는 당연히 제공하고 거기에 걸맞은 추가적‧가변적인 비용은 보험에서 제공하는 형태가 돼야 한다는 것이다.

토론자들 역시 재정문제 해결이 지역완결적 보건의료체계에서 확립을 위한 선결 과제라고 입을 모았다.

김병원 동아의대 예방의학교실 교수(대한예방의학회 총무이사)는 “필수의료 관련 법률이 제정된다면 거버넌스와 재정문제를 해결하는 것이 필요하다”며 “하지만 관련 예산 지원이 기존의 책임의료기관 중심으로 지원된다면 민간의료기관은 필수의료 제공에 중점을 두지 않고 지역완결을 위한 노력도 하지 않을 수 있다”고 우려했다.

즉 공공의료의 확대를 통한 필수의료 제공에만 국한된 정책이 제시된다면 의료서비스의 거번선스가 확립되지 않은 현재 상황에서는 필수의료의 지역완결적 보건의료체계는 구축하기가 쉽지 않을 것이라고 지적했다.

유원섭 국립중앙의료원 공공보건의료지원센터장은 “지방자치단체가 지역 의료수급 관련 의료자원 수준과 자체충족률 분석 등에 근거해 관련 이해당사자와의 정책 조정, 기존 공공의료기관 증축 또는 신규 의료기관 설립, 지역 내 공공 및 민간의료기관 협력체계 구축, 적정 규모의 숙련된 의료인력 양성 및 배치, 지역 의료기관들의 역할과 기능 전환을 추진하려 해도 중앙정부의 구체적인 정책제시가 미흡하고 관련 규제와 재원을 마련하기 어려워 실제 추진으로 이어지기 에는 어렵다”고 토로했다.

정재훈 가천대학교 예방의학교실 교수도 재원을 마련하는 것이 가장 핵심이라는 입장이다.

정재훈 교수는 “결국 지금의 지역 완결적 의료시스템이나 아니면 필수의료에 대한 이야기가 접근성과 비용의 ‘트레이드 오프(trade off)’라고 생각한다”며 “우리 사회가 얼마만큼의 접근성을 용인할 수 있을지 그리고 그 접근성을 달성하기 위한 비용은 어떻게 지속 가능할 것인가에 관점으로 계속 이야기를 해야된다”고 말했다.

보건복지부도 예산 투자가 확대될 필요가 있다면서 법적인 뒷받침이 필요하다고 했다.

임강섭 보건복지부 지역의료정책과장은 “예산 투자 확대가 될 필요가 있다는 생각은 든다. 그러나 아직까지는 지역 책임의료기관이 서울의 빅5병원이나 대형병원에 비해서 임상 역량이나 교육 역량, 연구 역량이 부족한 게 사실인데 이러한 역량을 강화하기 위한 예산 투자가 필요하다”고 밝혔다.

이어 “이를 통해 행정적인 연계에 대한 분야도 아직은 많이 부족하다고 현장에서 이야기를 했었는데 그 행정적인 연계까지 할 수 있는 예산 투자도 동시에 이뤄질 필요가 있다”며 “이를 위해 법적인 뒷받침이 좀 더 촘촘하게 이뤄져야 하고 아마 그것을 염두에 두고 김윤 의원님이 법안을 발의한게 아닌가 생각이 든다”고 덧붙였다.

끝으로 임 과장은 “지역의료 발전기금은 9월 초에 정부에서 발표할 예정으로 규모는 그때 말씀드릴 수 있을 것 같다”면서 2조원에 가까운 숫자가 아니냐는 물음에 “아니다”라고 답해 사실상 2조원보다 적은 규모가 될 전망이다.