강중구 원장, “건강보험과 근본적으로 달라 제대로 들여다 보기 힘들어”
애매한 심사기준 극복하고 효율성 높이려면 심평원이 기준 설정 담당해야
자동차보험 심사에서 발생하는 불필요한 오해와 갈등을 극복하고 지금보다 더 철저하게 심사가 이뤄지려면 국토교통부가 아닌 건강보험심사평가원이 직접 심사기준을 만들어야 한다는 주장이 심평원장의 입을 통해 직접 나왔다.
강중구 심평원 원장은 8월 20일 전문기자단과 가진 기자간담회에서 심평원 주도의 자동차보험 심사기준 개선의 필요성을 언급했다.
강중구 원장의 설명에 따르면 자보 심사와 관련해 의료적 전문성이 필요한 영역이 상당수 존재하는데, 그간 국토부가 만든 심사기준을 토대로 심사를 할 수밖에 없어 공급자 및 가입자들과 불필요한 마찰이 발생했다.
자보는 최근 심평원의 집중심사로 꾸준히 증가세를 보이던 전체 자보 및 경상 환자 진료비가 둔화세에 놓였다.
특히, 심평원은 경상 환자 입원에 대한 기준이 전체적으로 불명확해 제도적 개선을 적극 추진하고 있다.
실제로 2022년 하반기부터 경상 환자의 불필요한 장기입원 심사를 강화하고 매년 사회적 이슈 항목을 선정해 집중심사를 실시하고 있는 심평원이다.
아울러 심사 과정에서 확인이 필요한 의료기관에 대해 현지확인심사를 병행하고 심사지침 개선(동일 중복진료 제한 등)도 추진하는 등 심평원 자체적으로 자보의 문제점을 극복하기 위해 노력하고 있는 것으로 알려졌다.
즉, 자보 진료비 둔화 성과를 이어가기 위해서는 심평원 주도의 기준 개선이 필요하다는 판단에 따른 심평원의 움직임인 것.
2023년 자보 전체 진료비를 살펴보면 약 2조5600억원으로 최근 5년간(2019~2023년) 약 3400억원(15.6%↑)이 증가했다. 전체 진료비 중 의과는 1조600억원, 한의과는 1조4800억원 규모며 2019년부터 5년간 연평균 의과는 3.9% 감소한 반면, 한의과는 11.6% 증가했다.
실제로 심평원 자료에 따르면 2019년부터 2023년까지 연평균 3.7% 증가 폭을 보인 전체 자보 진료비는 전년대비(2022~2023년) 1.8% 증가에 그쳤고, 경상 환자 진료비 역시 같은 기간 연평균 6.9% 증가에서 전년 대비 1.01% 증가로 완화됐다.
특히 한의과의 경우 최근 5년간 연평균 11.2% 증가에서 전년대비(2022~2023년) 0.3% 감소한 것으로 나타났다.
아울러 경상 환자 의과 진료비의 경우 전년 대비 3,416억 원에서 3,605억원(5.5%↑) 늘어난 반면, 경상 환자 한의과 진료비는 같은 기간 1조1,831억 원에서 1조1,796억원(0.3%↓)으로 감소했다.
자보는 최근 5년간 의과(연평균 3.9%↓)보다 한의과(연평균 11.6%↑)의 전체 진료비 및 경상 환자 진료비가 대폭 증가해 이를 바로잡아야 한다는 지적이 끊임없이 제기되고 있는 실정이다.
결국, 그간 꾸준히 제기된 한의과 자보 진료비의 증가세를 감소세로 돌린 성과만 보더라도 이제는 심사기준을 손볼 때가 됐다는 강중구 원장의 의도인 셈이다.
강 원장의 이 같은 의도는 심평원이 제대로 자보를 들여다보면서 심사를 하려면 자보 심사기준 설정을 심평원이 직접 할 수 있도록 해야 한다는 주장으로 이어졌다.
강중구 원장은 “기준은 국토부가 만들고 심평원은 심사만 하는데, 솔직히 심사기준이 애매모호하고 두루뭉술해 여러 한계가 있다”며 “심평원이 직접 심사기준을 설정하고 만들 수 있도록 국토부에 요청하는 중”이라고 말했다.
강 원장은 이어 “심평원은 단지 국토부가 정한 기준에 맞춰 자보 심사를 담당하고 있을 뿐인데, 공급자·가입자들의 오해를 많이 사고 있어 애로사항이 크다”며 “직접 기준을 개선해 보건복지부와 협의 후 공고하는 국민건강보험과 자동차보험은 성격·구조가 완전히 다르기 때문에 이로 인해 불필요한 갈등이 많이 생기고 있다”라고 덧붙였다.
