보험사와 소비자간의 사적 계약으로 운영되는 실손보험이나 자동차보험을 판매하는 민간보험사들이 진료비 청구나 심사를 의료공급자에게 맡기거나 전국민의 보험료로 운영되는 공적 보험체계에 위탁·운영하려 하고 있어 논란이 일고 있다.
몇 년전 19대 국회때 환자가 내야 하는 본인부담금이나 비급여항목중 일부를 보장하는 상품인 실손보험 진료비 청구를 건강보험심사평가원에 위탁하자는 법안이 발의되어 논란을 빚더니 이번에는 보험과 IT가 결합된 형태의 ‘인슈어테크’라는 이름으로 의료기관에서 보험사로 실손보험 진료비를 청구하도록 하자는 보험업법 개정안이 발의되었다.
이른바 ‘실손보험 진료비 청구 간소화’라는 명분이다. 소액 진료비의 경우 의료기관에서 진료비 명세서를 발급받아 보험사에 청구하는 절차가 복잡해 가입자들이 진료비를 포기하는 사례가 많다는 이유에서다.
실손보험 진료비 청구와 지급은 엄연히 상품을 판매하는 보험사와 계약한 소비자간의 문제다. 이를 공보험 체계와 의료공급자인 의료기관에 위탁하거나 책임을 전가하는 것은 법 논리나 이치에 맞지 않다. 때문에 소비자를 대변하는 시민단체들 조차 ‘가입자 편의를 핑계로 보험사의 이익을 챙기려는 의도’라며 반대입장에 섰다.
이같은 사례는 비단 실손보험에서만 있는 것은 아니다.
정부기관에서도 사보험인 자동차보험의 진료비 심사를 심평원에 맡긴데 이어 이번에는 아예 심사지침 권한까지 부여하는 ‘자동차보험 진료수가 기준 및 심사 업무처리 규정 일부 개정안’을 행정예고, 병원계의 반발을 사고 있다.
자동차보험도 엄연히 보험사와 가입자가 사적영역에서 개별 계약을 맺는 민간 사보험이다. 엄격히 따지면 자동차보험업계가 심평원에 진료비심사업무를 위탁하고 있는 것도 논란의 여지가 많은게 사실이다.
이런 상황에서 한술 더떠 심평원에 자동자보험진료수가심사위원회를 설치하고 국토부 고유권한인 진료수가 심사지침 설정권한을 부여하겠다는 것은 자동차보험 진료비 심사업무에 관한 일체를 맡기겠다는 의미로 받아들여진다.
심평원이 건강보험 진료비심사업무를 관장해왔고, 자동차보험 진료비 심사의 일관성을 기하겠다는 것이 명분이기는 하지만, 자칫 공적 보험의 진료비심사 잣대로 충분한 진료서비스를 제공해야 하는 사적 보험의 심사기준을 정하는 문제는 반드시 가입자와의 합의를 전제로 이루어져야할 사안이다.
설령 일관성있는 자동차보험 심사지침이 필요하더라도 현재 자동차보험업계와 의료계가 공동으로 운영하고 심평원 진료비심사에 분쟁이 발생한 경우 재심하는 역할을 하고 있는 자동차보험분쟁심의회에 맡겨 볼 수도 있는 사안이다.
더욱이 자동차보험사에서 운영비를 지원받고 있는 심평원의 진료비심사가 형평성과 합리성이 결여되었다는 의료계의 지적이 끊이지 않는 상황에서 심평원에 진료비 심사지침 설정권한까지 주겠다는 것은 마땅히 다시 검토되어야만 할 것이다.
