대한병원협회(회장 임영진)는 7월25일(목) 제23차 상임고문, 상임이사 및 시도병원회장 합동회의에서 회원병원 권익보호를 위한 ‘실손보험 진료비 분쟁 TF’ 구성, 운영을 의결했다.

또한 회원병원의 피소대응 사례에 대해 일상적·지속적 현황을 파악하기 위해 분쟁지원반(보험정책국) 내에 ‘실손보험 진료비 분쟁 신고센터’를 설치 운영한다.

문의 대상은 수술, 약제, 급여기준 및 허가사항을 초과해 발생한 실손보험 진료비 분쟁사례이며, 소송 사례별 대응방안 및 법률 대리인 선임 등에 대해 도움을 받을 수 있다.

최근 민간보험 가입자가 의료기관에서 진료 후 보험사에 진료비를 청구하면 보험사는 가입자에게 진료비 지급 후 의료기관을 대상으로 진료비 ‘부당이득금 반환청구’ 소송을 잇달아 제기하고 있다.

실손보험사가 소송을 통해 손해율을 낮추기 위한 분쟁으로 풀이되며 이로 인한 의료기관의 피해가 속출하고 있다.

특히 맘모톰 사용 시술과 관련해서는 실손보험사들의 무분별한 소송 남발로 모든 종별 의료기관의 문제로 확대됐다.

일부 보험사는 해당시술을 한 의료기관 측을 사기 혐의로 고소 내기 수사의뢰하는 등 무리한 대응을 한다.

대한병원협회는 회원병원이 개별적으로 보험사 피소에 따른 행정적·법률적 대응이 어려움을 감안해 ‘실손보험 진료비 분쟁 TF’ 운영으로 정책적·법리적 대응방안을 검토해 피해병원을 최소화할 계획이다.

단기적으로는 진료비 분쟁 건에 대해 건강보험 요양기준에 부합하는지 여부 등에 대한 검토를 하고 해당 병원에 상담 및 자문을 진행한다.

이어 중장기적인 공동대처 방안 마련 및 소송사건에 대한 법률적 검토를 지원하고 필요시 공동 변호인단을 구성해 수임료에 대한 부담 완화 등을 추진할 예정이다.

병원협회는 현재 사례별 건강보험 급여기준 및 심사기준 검토를 통해 소송 전 단계에서 대응방안을 마련, 안내하고 있다.

조진석 법무법인 세승 수석변호사는 칼럼을 통해 “비급여 항목에 관한 요양급여기준은 사회보험 원리에 기초한 국민건강보험법에 따른 건강보험체계에 관한 공법상의 기준으로 사적 영역인 민간보험의 보험자에 해당하는 민간실손보험사 및 이들에 의한 민사소송의 영역에까지 요양급여기준의 규정들이 그대로 적용될 수 있을지 의문”이라고 밝혔다.