요양병원 수가체계 개편안은 추가 논의가 필요하다는 의견에 따라 소위원회를 거쳐 재논의키로 했다.
또 제1차 국민건강보험종합계획(안)도 일부 건정심 위원들의 추가의견 수렴이 필요하다는 요청에 따라 역시 의견 수렴 후 재논의를 거쳐 서면심의를 통해 4월19일까지 의결하기로 결정됐다.
보건복지부는 4월12일 건강보험심사평가원 서울사무소에서 2019년 제6차 건강보험정책심의위원회(위원장 권덕철·보건복지부 차관)를 개최하고 △제1차 국민건강보험 종합계획(안) 심의 △요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안 의결 안건을 다뤘다.
이날 건정심에서 다뤄진 요양병원 수가체계 개편안은 요양병원의 의료적 기능 강화를 위해 입원환자 분류체계를 개편하고, 건강보험 수가 수준을 조정하는 내용을 담고 있었다.
현재 요양병원은 비교적 정형화된 치료가 중(장)기간 동안 이뤄진다는 특성을 고려해 일반적인 병원 입원 진료비와 달리 입원 1일당 정해진 금액을 받는 일당정액수가제로 운영 중이다.
일당정액수가는 입원환자를 크게 7개군으로 구분해 분류군별로 각기 다른 금액이 책정되는데, 현행 입원환자분류체계는 의학적 입원 필요성에 따른 분류(의료최고도-고도-중도-경도)와 돌봄 필요성에 따른 기능적 분류(문제행동군-인지장애군-신체기능저하군)가 혼재돼 있다.
정부는 개편을 통해 의학적 입원 필요성에 따른 단일 기준으로 입원환자 분류체계를 정비(의료최고도-고도-중도-경도)하고, 의학적 분류군에 속하지는 않지만 일정기간 입원이 필요한 환자들은 본인부담을 차등해 입원토록 하는 ‘선택입원군’으로 신설·통합하는 안을 제시했었다.
혼수상태, 인공호흡기가 상시 필요한 환자 등 의료최고도와 심한 사지마비, 심한 욕창, 심한 화상 환자 등 고도는 기존의 환자분류기준을 대부분 유지하되, 일부 불명확한 기준을 정비하고 적극적인 환자 치료를 독려하기 위해 기존 수가(가중평균가) 대비 10~15% 정도 인상하는 안을 내놨다.
중등도 사지마비, 중등도 욕창, 수술 창상 치료 등 의료중도의 경우 현행 수가를 유지하되, 요양병원이 일정 부분 회복이 가능한 환자를 무작정 눕혀놓고 기저귀를 채워 방치하는 현상을 막기 위해 기저귀 없이 이동 보행 훈련 등을 규칙적으로 실시하는 경우에 산정하는 이른바 ‘탈(脫)기저귀 훈련’ 수가를 신설할 방침이었다.
또 망상·환각 등으로 약물 치료가 필요한 정도의 중증 치매 환자, 마약성 진통제 등의 투여가 필요한 암환자의 경우 의료중도로 새롭게 분류해 적극적 치료가 이뤄질 수 있도록 할 계획이었다.
경증치매, 일정수준의 전문재활치료를 받는 환자 등 의료경도의 경우 단순 기억력 저하를 치매로 입원시키는 현상을 방지하기 위해 치매진단을 받은 후 관련 약제 투여가 이뤄지는 경우로 분류 기준을 명확히 하고 약제비용을 반영해 수가를 일부 조정한 내용이 다뤄졌다.
선택입원군은 의료최고도 내지 경도에 속하지 않는 환자 중 의학적으로 입원 필요성은 낮으나 입원 자체는 일부 보장될 필요가 있다고 보는 환자로 본인부담률 40%로 일정 기간 동안 입원할 수 있도록 할 예정이었다.
요양병원의 불필요한 장기입원을 줄이기 위한 대책도 포함됐었다. 현재 장기간 입원하는 경우 입원 초기에 이뤄지는 환자 평가나 각종 처치 행위들이 갈수록 줄어드는 점 등을 감안해 181일 이상 입원하는 경우 입원료의 5%(1일당 약 1천10원), 361일 이상을 입원하는 경우 입원료의 10%(1일당 약 2천20원)를 수가에서 차감하고 있었다.
이날 논의된 안건은 181일과 361일 사이에 271일 구간을 신설하고 271일 이상 10%, 361일 이상 15%(1일당 약 3천30원)를 차감하도록 개선하는 방안을 담고 있었다.
또 요양병원이 서로 환자를 주고 받으며 장기간 입원시키려는 행태를 방지하기 위해 요양병원에 한해 입원이력을 누적해 관리하고, 입원료 차감기준을 연계해 적용할 계획이었다.
요양병원의 본인부담상한제 사전급여는 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하는 것으로 변경될 예정이었다.
현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 법정 본인부담금이 최고상한액(2019년 기준 580만원)을 초과할 경우 초과금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하고 있다.
하지만 요양병원의 경우 해당 금액을 이용해 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 경우가 있어, 이에 대한 개선 요구가 있었다.
이날 건정심에 상정됐던 안건에 따르면 요양병원은 동일 기관이더라도 본인부담금 최고 상한액을 초과하는 금액을 요양병원에 지급하지 않고 건강보험공단이 환자에게 직접 환급할 예정이었다.
다만 요양기관의 청구가 필요하므로 그 초과금액은 진료일로부터 3~5개월 후에 환자에게 직접 지급할 방침이었다.
아울러, 차세대 요양병원 수가체계 마련 연구도 추진할 예정이었다. 현재의 요양병원 수가는 환자의 질병별 특성과 관계없이 모든 요양병원이 동일한 환자분류체계를 사용하고 있다.
앞으로는 뇌졸중, 치매, 중증신경근육질환 등 주요 질병군별로 차별화된 환자분류 및 수가체계를 마련해 요양병원이 질병군별로 전문화된 의료적 기능을 보다 충실히 수행하고 환자의 조기 재가 복귀를 추구하도록 만들어 나갈 예정이었다.
또 의료와 복지서비스를 통합적으로 제공하는 노인의료 통합 서비스 기관으로서의 분화 모형 역시 별도 연구용역을 통해 검토한다는 방안을 담고 있었다.
이번 수가개편 방안은 관련 고시 개정 및 전산 개편 등의 절차를 거쳐 오는 10월부터 순차적으로 적용될 예정이었다.
이날 건정심에서는 또 ‘국민건강보험법’에 따라 건강보험의 건전한 운영을 위해 보건복지부장관이 수립하는 ‘제1차 국민건강보험 종합계획(안)’을 심의했으나 부결됐다.
보건복지부는 종합계획 수립을 위해 약 1년6개월에 걸쳐 가입자 및 공급자 단체, 시민사회, 언론 및 전문가 등을 대상으로 약 20여 차례의 간담회를 개최하고 기초 연구 시 자문단을 운영했으며, 국민참여위원회 및 국민건강보험종합계획 수립을 위한 공청회 등을 통해 다양한 의견을 수렴했다.
2018년 제15차 건강보험정책심의위원회에 ‘제1차 국민건강보험종합계획 건강보험정책심의위원회 논의계획 보고’를 상정한 이후 지난 3월까지 총 7차례에 걸쳐 건강보험정책심의위원회 소위원회(위원장 정형선·연세대학교 교수)를 진행해 왔다.
보건복지부는 종합계획이 4월19일 안에 확정되면 연도별 시행계획을 수립하고 시행계획에 따른 추진상황을 성과중심으로 관리해 나가는 등 추진실적에 대한 평가도 실시할 예정이다.
