[분과발표]의료질향상분담금 현황과 과제
상태바
[분과발표]의료질향상분담금 현황과 과제
  • 최관식 기자
  • 승인 2017.05.19 09:59
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

의료질향상분담금 현황과 과제

 

좌장 : 민응기(제일병원 고문)
발제 : 김윤(서울대학교 의과대학 의료관리학교실 교수)
패널 : 염호기(인제대학교서울백병원장)
유인상(영등포병원 의료원장)
신현수(차의과대학교 분당차병원 교수)

대형병원 중심이어서

중소병원은 소외되고

전문병원에는 불리해

의료양극화 고착 우려

 

김윤 교수 : 의료질평가지원금 제도는 병원계의 관심이 많은 제도가 되어가고 있다. 초기부터 이 제도를 어떻게 하면 좋을 것인지에 대한 고민을 여러분과 나누고 싶다.

제도나 정책에 관해서 얘기할 때는 우리 입장 외에 다른 이해당사자가 있다는 점을 고려해야 최종적으로 합의에 이를 수 있다.

병원은 적정수준의 수가는 물론 국민과 환자로부터 신뢰를 받기를 원하고 환자들은 질이 좋은 서비스와 적정진료, 보장성 강화를 바란다. 노조는 충분한 인력을, 정부는 지속가능성을 기대한다. 이 가운데 서로 상충되는 부분도 있다.

이해당사자들의 서로 다른 시각이 있지만 그 가운데 가장 합의하기 쉬운 가치는 ‘의료의 질’이다. 환자와 병원, 노조, 정부 모두 합의할 수 있는 지점이다.

의료서비스는 양날의 칼이다. 환자를 낫게하지만 극단적으로는 부작용을 초래하거나 환자를 사망에 이르게도 한다.

700병상 이상 병원 간 병원표준화사망률(중증도 보정)은 최고와 최저 병원 간 4배까지 차이가 난다. 이처럼 의료의 질 격차가 크다. 그렇지만 사망률이 높은 병원이라고 해서 진료비가 싼 것도 아니다. 사망률과 비용 사이에는 비례관계가 성립되지 않는다.

환자에게 제공되는 의료서비스의 양이 늘어날수록 편익과 함께 비용도 늘어난다. 의료비는 서비스 가격과 제공된 의료 양을 곱한 것이다.

미국의 경우를 예로 들면 의료의 질을 향상시키면 사망률이 약 23%, 의료비가 약 30% 줄어든다고 한다. 우리나라가 의료질평가지원금을 도입하게 된 배경이라 할 수 있다.

의료질평가는 가장 기본적인 사항이다. 우리나라에서 가장 부족한 부분이 지원과 교육이다.

미국과 영국에서 시범사업을 한 결과 미국에서는 큰 변화가 없었는데, 영국에서는 사망률의 감소가 있었다. 같은 디자인에 다른 결과가 나온 것이다. 그 차이는 영국의 경우 의료진이 참여해 진행됐고, 미국은 단기대응한 결과였다. 다시 말해 꼼수를 쓰면 질이 좋아지지 않는다는 것이다. 이유는 전문가의 참여 여부였다.

결과지표 중심으로

적절한 지표수 유지

절대평가 방식 전환

공개 지표 구분 필요

의료질평가지원금 무엇이 문제인가? 대형병원 중심이어서 중소병원은 소외되고, 전문병원이 불리한 등 의료양극화를 고착화시키고, 변별력이 없는 지표, 후향적 평가 등의 문제점이 지적되고 있다.

목표와 지표의 경우 결과지표 중심으로 적절한 지표수를 유지해야 하고, 중소병원에 적용 가능한 지표를 구성해야 한다.

또 절대평가 방식으로 전환해야 하며 공개 가능지표와 공개 민감지표도 구분해야 한다.

전향적 평가를 위해 설계에만 1년에서 1년반이 걸린다. 오는 9월 이내에 평가계획을 확정해야 2019년 1월에 공고가 가능하다.

건보재정 20조 흑자는 보장성 강화, 보험료 부과체계 개편, 어린이와 노인에게도 써야 한다. 공감과 합의가 필요하다.

항목중심의 평가를 목표 중심 평가로 바꾸고, 평가영역 간 불균형을 균형되게, 그리고 구조와 과정 중심을 결과 중심으로, 외국에서 도입된 평가항목을 우리나라에 고유한 질평가항목으로 대체해야 한다.

보상과 관련해서는 설계가 잘 돼야 효과가 있으며, 절대평가를 해야 하고, 등급별로 일정한 가산이 필요하다. 인센티브의 크기는 병원 전체 매출의 2% 수준인데, 5%는 돼야 효과가 있지만 아직은 준비가 안 됐다. 중장기적으로 5%로 높여갈 필요가 있다.

현재는 등급별로 20%씩 가산을 한다. 절대평가를 하게 되면 1등급에 30%를 가산하게 되며 1등급 비중이 높아지고 절대평가를 하면 파이가 커진다. 심평원이 아니라 학회가 지표를 마련, 별도의 평가기구에서 관리해야 한다. 또 의료 질에 대한 국가 거버넌스가 구축돼야 한다.

보건복지부 내에 의료질향상 심의위원회를 구축해 의료 질과 환자안전에 대한 국가계획을 5년 주기로 수립하고, 명확한 정책목표 설정과 정책 및 사업을 체계적으로 수행할 수 있도록 보장해야 한다.

또 이에 근거한 기관별 사업계획을 수립하고 관련 기관 평가기준의 연계성과 중복성을 검토, 상급종합병원 지정에 활용하는 등 평가결과의 적극적인 활용이 필요하다.

특히 국민과 의료전문가의 적극적인 참여를 보장한 가운데 의료법 개정을 통한 근거 조항을 마련해야 한다.

염호기 병원장 : 전제가 다르면 결과도 많이 달라진다. 의료 질이 전면에 대두된 배경은 우리나라와 외국이 좀 다르다. 우리는 모든 의료시스템이 행위별수가제로 비용을 청구하는 방식이지만 외국은 이미 포괄수가제(DRG)로 다 바뀌었다.

포괄수가제 하에서 의료의 질에 대한 고민이 바로 질평가다. 우리나라는 행위별수가제에서 질을 얘기하고 있다. 아무리 질을 얘기해도 먹히지 않는 게, 수술해서 합병증이 생기면 돈을 더 많이 버는 구조인데 자꾸 이 얘기를 하니까 한국적 상황에서는 해석에 유의해야 한다.

의료의 질은 의료에서 단순히 떼놓고 볼 수 있는 것이 아니다. 의료의 질은 제도에 바탕을 두고 있어 제도를 고려하지 않고는 의료의 질을 말할 수 없다. 의료전달체계, 부과체계, 평가체계 등을 동시에 얘기해야 한다. 영국의 시스템을 그대로 들여왔는데 우리는 왜 질이 안 올라가는가?

우리나라 건강보험은 세계에서 가장 만족하는 제도일 것이다. 우리나라만큼 의료의 문턱이 낮은 곳이 없다. 이에 비해 어느 한 곳, 즉 의료계는 고통을 겪고 있다. 그 점을 고려해서 의료의 질을 얘기해야 할 것이다.

의료의 질 전반에 대한 점을 고려해야 한다. 의료질평가 등급은 평가 전이라도 누가 몇 등급인지 다 맞출 수 있다. 왜냐하면 질의 문제가 아니라 아예 병원이 생길 때부터 이미 정해져 있는 문제이기 때문이다.

상당수 중소병원은 아무리 노력해도 질이 바뀌지 않는다. 의료의 질은 구조나 과정에 좌우되며, 또 인력도 쉽게 구할 수 없다. 그런 애로사항이 있다. 따라서 대형병원과 중소병원을 동일선상에서 평가한다면 대학생과 중학생을 비교하는 것과 같다.

항목→목표 중심 평가

영역 간 불균형 해소를

학회가 지표 마련

별도의 기구에서 관리

국가 거버넌스 구축

디자인을 잘 해야 한다는 점에는 전적으로 공감한다. 어떤 정책이든 완벽한 정책은 없다. 시작할 때 잘 해야 한다. 그 동안 빅5와 상급종합병원에 치중되는 경향이 있었다. 질향상분담금을 새로 설계하는 마당에 어떻게 우리나라 의료의 질을 향상시킬 것인가에 대한 목표를 분명하게 가져가야 한다.

결과지표로 사망률, 감염 등에 대한 명확한 목표를 세우고, 몇 년 뒤에 얼마나 나아졌는지를 보여줄 수 있도록 목표를 세우는 것이 중요하다.

일부 지표들에 대해 병원현장에서 실무자들이 느끼는 내용으로는 평가지표들이 노력에 의해 달라지는 것이 아니라 구조와 과정, 인력에 좌우됨에 따라 일부 지표는 아예 대상이 없어 평가를 안 하고 0점 처리된다. 이게 제대로 된 평가인지 의심스럽다.

또 의료기관들이 인센티브를 받을 수 있는데도 노력하지 않을까 생각해보면, 거기에 들어간 노력보다 의료행위를 통해 얻는 이득이 더 크기 때문에 등급에 신경을 쓰지 않게 되는 측면이 있다. 결국 행위별수가제가 우리의 발목을 잡는 것이 아닌가 생각한다.

심평원이 적정성평가를 실시한 게 3년에서 7년 정도 된다. 그 동안 적정성평가가 제대로 된 게 없다. 질이 좋아졌는지, 혹은 지표가 나빠졌는데도 검토가 없는 부분도 있어 이에 대한 분석이 필요하다.

전문가 참여가 필요하지만 전문가들의 오류가 우리 사회 전체를 평가하는  문제가 있을 수 있다. 몇몇 지표는 일부 병원만 점수를 받을 수 있는 지표로 구성돼 있다. 전문가 참여해야 하는 부분 중 핵의학과와 방사선종양학과는 인력만 구한다고 해서 되는 게 아니다. 이런 부분들이 있어서 작은 병원들은 도전도 못해보고 점수를 잃게 된다.

우리가 기본으로 돌아가 질을 생각해보면, 예전 요양병원 허가를 많이 내준 적이 있다. 2010년 30개에서 지금은 1천개 이상이다. 처음에 요양병원이 인두제로 운영되다가 수가를 내리니까 간호사가 간호조무사로 바뀌고, 그 간호조무사가 요양사로, 그 요양사가 중국인으로 바뀌고 있다.

결국 국민이 손해다. 요양병원에 간호사가 없다. 결국 질을 얘기할 때 최소한 병원이 살아남을 수준에서 얘기해야 한다. 각 병원의 현실을 반영한 평가지표를 구성하는 것이 무엇보다 중요하다.

대형병원과 중소병원

동일선상 평가는 무리

의료 질 향상 목표 설정

얼마나 나아졌는지 봐야

현실 반영 평가지표 구성

유인상 의료원장: 중소병원 입장에서 많은 얘기를 하겠다. 김윤 교수님 발제에 병원계가 많이 공감한다. 환자의 안전과 의료의 질에 대해 저희 병원에서도 매일 오전 조회에서 강조하고 있다. 의료의 질 향상에는 적극적으로 공감한다.

의료인들도 자발적 참여를 해야 한다고 본다. 거시적으로 보면 똑똑이 스머프들이었던 우리가 투덜이 스머프가 된 배경은 의원에 상대가치가 역전 당하고, 인건비 수준에서도 적정한 수가를 받고 있지 못하게 된 상황과 관련이 있는 게 아닌가 한다.

올해 수가협상은 비급여의 급여화에 따른 매출 증가로 전년보다 더 낮게 오를 것 같다는 얘기가 들린다. 질향상분담금도 선택진료비 폐지로 받는 건데, 받을 돈 받는 건데 잘 못 받는 것 같다. 파이 쪼개기에서 상대평가는 무한경쟁을 초래하기 때문에 꼭 절대평가를 해야 한다.

선택진료비 보상분인데

받을 돈 못 받는 경우 생겨

상대평가, 무한경쟁 유발

목표치 이원화·눈높이 낮춰

제도적 수용성 높여야

김윤 교수님이 제시한 1·2등급에 전체의 55%를 주는 것은 민간종합병원 대부분이 4·5등급에 있다는 현실 구조를 감안할 때 바람직하지 않다. 절대평가의 기준이 이렇게 높으면 마치 과거 간호등급제 시행 초기와 비슷한 상황으로 가게 될 것이다.

중소병원과 민간병원들의 목표치를 이원화하거나 눈높이를 낮춰주는 제도적 설계가 필요하다.

공공성부문에서도 지방 소재 의료기관은 의료급여부문 비중이 25%에 이르지만 서울에 있는 병원이나 대형병원은 5% 미만이다. 모자사망률도 산과가 없으면 제외되는 부분도 지표 작성 시 감안해야 할 것이다.

또 교육과 수련, 연구부문을 평가하는 건 중요한데 환자수로 가산금이 지급되므로 병원은 진료량을 늘리는 쪽으로 가야하고 규모가 큰 병원, 진료량이 많은 병원에 혜택이 크다. 따라서 진료량을 늘려야 한다는 부분도 문제다.

중소병원은 인력수급이 가장 큰 문제다. 모든 지표에 항상 의료인력의 증원이 요구된다. 시설에 대한 투자도 많은 재정이 소요되지만 실제 받는 비용은 그보다 적다. 별도 산정되는 부분이 있어야 한다. 교육과 연금은 별도로 떼어 순증해서 지급해야 한다.

가야할 길이라면 자발적 참여가 일어날 수 있도록 같이 소통하면서 가야지, 교육과 의료는 100년대계라는데 너무 서두르는 감이 있다. 일단 시행해보고 후향적으로 개선하는 것은 목표를 헷갈리게 하는 측면이 있다. 인증평가 등 각각의 평가비용도 보전해줬으면 좋겠다.

결론적으로 인증평가나 수련환경평가, 적정성평가, 응급의료평가 등은 무한경쟁에 순위매김을 하고 있어 병원계가 어려움을 호소하고 있고, 이런 부분에 대한 재정적 지원이 꼭 보장돼야 한다.

가야 한다면 준비해야 하고, 국민을 위해서라면 질향상을 해야 하지만 순증이 많이 돼 병원계가 동의하면서 갈 수 있는 정책이 되길 기대한다.

신현수 교수=김윤 교수의 발제에 적극적으로 동의한다. 그 방식대로만 잘 된다면 앞으로 잘 될 거라고 생각한다. 그러나 현재 단계로서는 문제점이 많다. 현재 평가지표는 제대로 된 지표라고 볼 수 없다. 목적과 목표, 항목 등의 부분에서 적절하게 만들어졌다고 생각되지 않는다.

전문가들이 참여해야 한다는 것은 당연한 얘기다. 관련 학회들이 각자 제밥그릇찾기 수준에 머물러 있어 이를 총괄하는 별도의 기구 또는 학회에서 총괄하는 것이 전문가 참여 독려에 도움이 될 것이다.

평가체계가 제대로 개발되기 위해서는 현재 만들어진 평가기준의 문제점을 짚어볼 필요가 있다. 지표 자체의 항목이 적으면 가중치가 높아진다. 또 인력에 대한 비중이 크다. 음압격리병실과 환자안전보고체계 등이 개선돼야 한다.

공공성 영역과 의료전달체계 영역 등의 평가기준도 현실과 부합하지 않는 부분이 많다. 항목 간 가중치 조절이 필요하다.

준비기간이 얼마 안 남았다고 했다. 인증제도와 질평가를 별도로 받는 것은 바람직하지 않다. 인증제와 평가지표가 함께 개발되고 같이 적용받는 것이 필요하다.

김윤 교수 : 의료질 가산제도에 있어 제도적인 맥락이 필요하다는 지적에 전적으로 공감한다. 그런 점에서 제도의 설계 시 그 나라의 사회문화적 고려가 반영돼야 한다. 의료 질의 문제는 행위별수가제든 포괄수가제든 항상 존재하기 마련이다. 어떤 환경에서든 질을 올리기 위한 적절한 인센티브 시스템은 필요하다고 본다.

중소병원의 경우 개인적으로도 고민이다. 우리나라의 가장 독특하면서도 이상하고, 동시에 대형병원 위주로 우리나라 의료시스템을 만든 것은 종별가산제가 주범이다. 경우에 따라 규모가 작은 병원에 수가를 더 높게 주는 병원도 있다. 큰 병원에 수가를 더 주고 환자가 더 몰리게 한 것은 문제다.

이를 해결하기 위한 고민이 필요하다. 환자 입장에서 수용 가능한 대안이 무엇인지에 대해서도 고민해야 한다. 특히 진료량이 아닌 일정한 크기의 재원을 나눠주는 평가방식으로 가야 한다. 진료의 양이 반영돼서는 안 된다.

유체이탈화법이라는 말을 많이 쓰는데, 남의 얘기하듯 하지 말고 책임 있는 발언, 인증원에 대한 비판, 질향상학회에 대한 비판적인 시각도 염두에 두고 함께 노력해 나갔으면 좋겠다.

의정부성모병원 PI팀 김효선 팀장(플로어) : 전향적인 지표가 됐으면 좋겠다. 2017년 평가결과는 2015년 데이터를 기반으로 한다. 뭘 잘할 수가 없는데 잘해야 하므로 피로감이 크다.

질평가는 빅5에 선택진료비를 몰아주기 위해 선택한 것이란 생각이 들었다. 중소병원들이 어떻게 연구를 잘 할 것인가? 병원이 잘 되면 환자들에게도 혜택이 돌아간다. 빈익빈부익부다.

평가지표 만들 때 기본적인 질을 올릴 수 있는 지표가 마련돼야 한다. 재입원과 사망률 등 중증도지수 보정을 해야 하는데 병원은 못한다. 평가과정의 신뢰도 확보돼야 한다.

김윤 교수 : 김 팀장님의 의견에 적극 동의하며, 앞으로 더 노력하겠다.

 


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.
주요기사